鼠疫（Pestis）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病,，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病,，也叫做黑死病,。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱,、嚴重毒血癥癥狀,、淋巴結(jié)腫大,、肺炎,、出血傾向等。鼠疫在公元6世紀,、14世紀和19世紀末有過3次世界性大流行，進入20世紀后，世界上仍有60多個國家和地區(qū)發(fā)生鼠疫流行,。我國在解放前也曾發(fā)生多次流行，病死率極高,。在國際檢疫中被列為第1號法定的傳染病,在《中華人民共和國傳染病防治法》中列為甲類傳染病,。
鼠疫桿菌屬耶爾森氏菌屬,。為革蘭染色陰性短小桿菌，長1～1.5μm寬0.5～0.7μm,，兩端染色較深,。無鞭毛，不能活動,，不形成芽胞,。在動物體內(nèi)和早期培養(yǎng)中有莢膜?？稍谧兺ㄅ囵B(yǎng)基上生長,。在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多形性。本菌的抗原成分：①莢膜FI（fractionI）抗原,，分為兩種,，一種是多糖蛋白質(zhì)（F--I），另一種為蛋白質(zhì)（F--IB）,?？乖暂^強，特異性較高,，有白細胞吞噬作用,，可用凝集、補體結(jié)合或間接血凝檢測,；②毒力V/W抗原,，在細胞表面，V抗原是蛋白質(zhì),，可使機體產(chǎn)生保護性抗體,，W抗原為脂蛋白，不能使機體產(chǎn)生保護力,。V/W抗原結(jié)合物有促使產(chǎn)生莢膜,，抑制吞噬作用，并有在細胞內(nèi)保護細菌生長繁殖的能力,，故與細菌的侵襲力有關,。
鼠疫桿菌產(chǎn)生二種毒素，一為鼠毒素或外毒素（毒性蛋白質(zhì)）,，對小鼠和大鼠有很強毒性,，另一為內(nèi)毒素（脂多糖），較其他革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素毒性強,，能引起發(fā)熱,、Dic、組織器官內(nèi)溶血、中毒休克,、局部及全身施瓦茨曼（Shwartzman）反應,。
鼠疫桿菌在低溫及有機體生存時間較長，在膿痰中存活10～20天,，尸體內(nèi)可活數(shù)周至數(shù)月,，蚤糞中能存活1個月以上；對光,、熱,、干燥及一般消毒劑均甚敏感。日光直射4～5小時即死,，加熱55℃15分鐘或100℃1分鐘,、5%石炭酸、5%來蘇,，0.1升汞,、5～10%氯胺均可將病菌殺死。
鼠疫傳染源(儲存宿主)有野鼠,、地鼠,、狐、狼,、貓,、豹等,其中黃鼠屬和旱獺屬最重要。家鼠中的黃胸鼠,、褐家鼠和黑家鼠是人間鼠疫重要傳染源,。肺鼠疫患者是人傳人的傳染源。
主要以鼠蚤為媒介,。當鼠蚤吸取含病菌的鼠血后,細菌在蚤胃大量繁殖,形成菌栓堵塞前胃,當蚤再吸入血時,病菌隨吸進之血反吐,注入動物或人體內(nèi),。蚤糞也含有鼠疫桿菌,可因搔癢進入皮內(nèi)。此種“鼠→蚤→人”的傳播方式是鼠疫的主要傳播方式,。少數(shù)可因直播接觸病人的痰液,、膿液或病獸的皮、血,、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染,。肺鼠疫患者可借飛沫傳播,造成人間肺鼠疫大流行。季節(jié)性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關,。
腺型2～8天,；肺型數(shù)小時至2～3天；曾經(jīng)預防接種者可延至9～12天,。（《傳染病控制手冊》中潛伏期為1～7天。）
蚤在適宜溫度和濕度傳染性下可保持數(shù)月，如果不接觸腺鼠疫的膿液,，腺鼠疫一般不直接傳播,。在適宜的氣候條件下，肺鼠疫傳染性強,，擁擠的環(huán)境有利于傳播,。
普遍易感。預防接種使易感性降低,，但病后免疫力是相對的,，大量病原菌接觸可能沒有保護性。
（1）鼠疫自然疫源性 世界各地存在許多自然疫源地,，野鼠鼠疫長期持續(xù)存在,。人間鼠疫耶爾森菌感染以非洲、亞洲,、美洲發(fā)病最多,。亞洲主要在越南、尼泊爾,、緬甸,、印度、俄羅斯和蒙古有流行或病例發(fā)生,。我國主要發(fā)生在云南和青藏高原,。發(fā)病最多是云南西部黃胸鼠疫源地和青藏高原喜馬拉雅旱獺疫源地。
（2）流行性 本病多由疫區(qū)籍交通工具向外傳播,，形成外源性鼠疫,，引起流行、大流行,。
（3）人間鼠疫與動物鼠疫的關系 人間鼠疫流行,，均發(fā)生于動物間鼠疫之后，人間鼠疫多由野鼠傳至家鼠,，由家鼠傳染于人引起,。偶因狩獵（捕捉旱獺）、考查,、施工,、軍事活動進入疫區(qū)而被感染。
（4）季節(jié)性 與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關,。人間鼠疫多在6～9月,。肺鼠疫多在10月以后流行。
（5）隱性感染 在疫區(qū)已發(fā)現(xiàn)有無癥狀的咽部攜帶者,。
（1）輕型 有不規(guī)則低熱,，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jié)腫痛，偶可化膿,，無出血現(xiàn)象,，多見于流行初、末期或預防接種者,。
（2）腺型 最多見,，常發(fā)生于流行初期。急起寒戰(zhàn),、高熱,、頭痛、乏力,、全身酸痛偶有惡心,、嘔吐、煩躁不安,、皮膚淤斑,、出血。發(fā)病時即可見蚤叮咬處引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛,，發(fā)展迅速,，第2～4天達高峰。腹股溝淋巴結(jié)最常受累,，其次為腋下,、頸部及頜下。由于淋巴結(jié)及周圍組織炎癥劇烈,，使呈強迫體位,。如不及時治療，腫大的淋巴結(jié)迅速化膿,、破潰,、于3～5天內(nèi)因嚴重毒血癥、繼發(fā)肺炎或敗血癥死亡,。治療及時或病情輕緩者腺腫逐漸消散或傷口愈合而康復,。
（3）肺型 可原發(fā)或繼發(fā)于腺型，多見于流行高峰,。肺鼠疫發(fā)展迅猛,，急起高熱，全身中毒癥狀明顯,，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)胸痛,、咳嗽、咳痰,，痰由少量迅速轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰,。呼吸困難與發(fā)紺迅速加重,。肺部可以聞及濕性??簦?粑?音減低，體征與癥狀常不相稱,。未經(jīng)及時搶救者多于2～3天內(nèi)死于心力衰竭,、休克。臨終前高度發(fā)紺,，皮膚常呈黑紫色，故有黑死病之稱,。
（4）敗血癥 可原發(fā)或繼發(fā),。原發(fā)者發(fā)展極速，全身毒血癥癥狀,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及出血現(xiàn)象嚴重,。迅速進入神志不清、譫妄或昏迷,、搶救不及時常于24小時至3天內(nèi)死亡,。
（5）其他少見類型 ①皮膚型 疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液,，可形成癤,、癰。其表面被有黑色痂皮,，周圍暗紅,，底部為堅硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽,。偶見全身性皰疹,，類似天花或水痘。②眼型 病菌侵入眼部,，引起結(jié)膜充血,、腫痛甚至形成化膿性結(jié)膜炎。③咽喉型 病菌由口腔侵入,，引起急性咽炎及扁桃體炎,，可伴有頸淋巴結(jié)腫大，可為無癥狀的隱性感染,，但咽部分泌物培養(yǎng)可分離出鼠疫桿菌,，多為曾接受預防接種者。④腸炎型 除全身癥狀外,，有嘔吐,、腹痛、腹瀉,、里急后重及黏液便,、糞便中可檢出病菌,。⑤腦膜炎型 可為原發(fā)或繼發(fā)，有明顯的腦膜刺激癥狀,，腦脊液為膿性,，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。
5.1臨床表現(xiàn)
5.1.1突然發(fā)病,，高熱,，白細胞劇增，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物情況下,，病情迅速惡化,，在48h內(nèi)進入休克或者更嚴重的狀態(tài)。
5.1.2急性淋巴結(jié)炎,，淋巴結(jié)腫脹,，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位。
5.1.3出現(xiàn)重度毒血癥,、休克綜合癥而無明顯淋巴結(jié)腫脹,。
5.1.4咳嗽、胸痛,、咳痰帶血或咯血,。
5.1.5重癥結(jié)膜炎并有嚴重的上下眼瞼水腫。
5.1.6血性腹瀉并有重癥腹痛,、高熱及休克綜合癥,。
5.1.7皮膚出現(xiàn)劇烈痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起,，形成血性水泡,，周邊呈灰黑色，基底堅硬,。水泡破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色,。
5.1.8劇烈頭痛、昏睡,、頸部僵直,、諺語妄動、腦壓高,、腦脊液渾濁,。
5.2接觸史
5.2.1患者發(fā)病前10d內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū)。
5.2.2在10d內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動物,、動物制品,、進入過鼠疫實驗室或者接觸過鼠疫實驗室用品。
5.2.3患者發(fā)病前10d內(nèi)接觸過具有5.1.1及5.1.4特征的患者并發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病,。
5.3實驗室檢驗結(jié)果
5.3.1患者的淋巴結(jié)穿刺液,、血液,、痰液，咽部或眼分泌物,，或尸體臟器,、管狀骨骺端骨髓標本中分離到鼠疫菌。
5.3.2上述標本中針對鼠疫菌caf1及pla基因的PCR擴增陽性,，同時各項對照成立,。
5.3.3上述標本中使用膠水金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗或反向血凝試驗中任何一種方法,，檢出鼠疫菌F1抗原,。
5.3.4患者的急性期與恢復期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗檢測，針對鼠疫F1抗原的抗體滴度呈4倍以上增長,。
u 診斷原則
（1）具有5.1.1項臨床表現(xiàn)；或具有5.2.1項接觸史,，同時出現(xiàn)5.1.2至5.1.8中任何一項臨床表現(xiàn)者為急熱待查,。
（2）發(fā)現(xiàn)急熱待查患者具有5.2.2或5.2.3項接觸史，或獲得5.3.3項實驗室檢驗結(jié)果,，應作出疑似鼠疫診斷,。
（3）急熱待查或疑似鼠疫或者，獲得5.3.1項,、或5.3.2+5.3.3項,、或5.3.4項檢驗結(jié)果，應作出確診鼠疫診斷,。
u 診斷分型
（1）按臨床表現(xiàn)3.1.2診斷的鼠疫病例,，為腺型鼠疫。
（2）按臨床表現(xiàn)3.1.3診斷的鼠疫病例,，為敗血型鼠疫,。
（3）按臨床表現(xiàn)3.1.4診斷的鼠疫病例，為肺型鼠疫,。
（4）按臨床表現(xiàn)3.1.5診斷的鼠疫病例,，為眼型鼠疫。
（5）按臨床表現(xiàn)3.1.6診斷的鼠疫病例,，為腸型鼠疫,。
（6）按臨床表現(xiàn)3.1.7診斷的鼠疫病例，為皮膚型鼠疫,。
（7）按臨床表現(xiàn)3.1.8診斷的鼠疫病例,，為腦膜炎型鼠疫。
u 排除鼠疫診斷
（1）在疾病過程中,，確診為其他疾病,，可以解釋所有的臨床表現(xiàn),，且針對鼠疫進行的所有實驗室檢測結(jié)果均為陰性。
（2）在疾病過程中未確診鼠疫,，發(fā)病30d后,，針對鼠疫F1抗原的抗體檢驗結(jié)果仍為陰性，或達不到滴度升高4倍的標準,。
凡確診或疑似鼠疫患者,，均應迅速組織嚴密的隔離，就地治療,，不宜轉(zhuǎn)送,。
（1）嚴格的隔離消毒 應嚴格隔離于隔離病院或隔離病區(qū)，病區(qū)內(nèi)必須做到無鼠無蚤,。入院時對患者做好衛(wèi)生處理（更衣,、滅蚤及消毒）。病區(qū),、室內(nèi)定期進行消毒,，患者排泄物和分泌物應用漂白粉或來蘇液徹底消毒。工作人員在護理和診治患者時應穿連衣褲的“五緊”防護服,，戴棉花沙布口罩,，穿第筒膠鞋，戴薄膠手套及防護眼鏡,。
（2）飲食與補液 急性期應給流質(zhì)飲食,，并供應充分液體，或予葡萄糖,，生理鹽水靜脈滴注,，以利毒素排泄。
（3）護理 嚴格遵守隔離制度,，做好護理工作,，消除患者顧慮，達到安靜休息目的,。
處理肺鼠疫,、敗血型鼠疫等以聯(lián)合用藥為宜，首選為鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素,，次選為慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素,。早期足量給藥為成功關鍵?？故笠哐瀣F(xiàn)已少用,。
7.1嚴格控制傳染源
（1）管理患者。發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者,，應立即按緊急疫情上報,，同時將患者嚴密隔離,，禁止探視及病人互相往來。病人排泄物應徹底消毒,，病人死亡應火葬或深埋,。接觸者應檢疫9天，對曾接受預防接種者,，檢疫期應延至12天,。
（2）消滅動物傳染源。對自然疫源地進行疫情監(jiān)測,，控制鼠間鼠疫,。廣泛開展滅鼠愛國衛(wèi)生運動。旱獺在某些地區(qū)是重要傳染源,，也應大力捕殺,。
7.2切斷傳播途徑
（1）滅蚤 滅蚤必須徹底，對貓,、狗,，家畜等也要噴藥。
（2）加強交通及國鏡檢疫,。對來自疫源地的外國船只、車輛,、飛機等均應進行嚴格的國境衛(wèi)生檢疫,，實施滅鼠、滅蚤消毒,，對乘客進行隔離留檢,。
7.3保護易感者
（1）預防接種。自鼠間開始流行時,，對疫區(qū)及其周圍的居民,、進入疫區(qū)的工作人員，均應進行預防接種,。常用為EV無毒株干燥活菌苗,，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液,，相距3-4cm,。2周后可獲免疫。一般每年接種一次,，必要時6個月后再接種一次,。我國新研制的06173菌苗免疫動物后產(chǎn)生F1抗體較EV株效果高1倍。
（2）個人防護,。進入疫區(qū)的醫(yī)務人員,，必須接種菌苗,，兩周后方能進入疫區(qū)。工作時必須著防護服,，戴口罩,、帽子、手套,、眼鏡,、穿膠鞋及隔離衣。接觸患者后可服下列一種藥物預防,，四環(huán)素每日2g,，分4次服；磺胺嘧啶每日2g,，分4次服,；或鏈霉素每日1g，分1～2次肌注,，連續(xù)6天,。
1、《傳染病學》第7版
2,、《傳染病控制手冊》,，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社。
3,、《鼠疫診斷標準》（WS 279-2008）