傳染性非典型肺炎

一、概況

傳染性非典型肺炎是由一種新的冠狀病毒（SARS相關(guān)冠狀病毒）引起的急性呼吸系統(tǒng)疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其名稱(chēng)公布為嚴(yán)重急性呼吸道癥候群（SARS）。主要通過(guò)短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播。臨床上以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。本病是一種新的呼吸道疾病，其臨床表現(xiàn)與其他非典型肺炎相類(lèi)似，但具有傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，故我國(guó)將其命名為傳染性非典型肺炎。

二、病原體

2003年4月16日，世界衛(wèi)生組織根據(jù)包括中國(guó)內(nèi)地和香港地區(qū)，加拿大、美國(guó)在內(nèi)的11個(gè)國(guó)家和地區(qū)的13個(gè)實(shí)驗(yàn)室通力合作研究的結(jié)果，宣布重癥急性呼吸綜合征的病因是一種新型的冠狀病毒，稱(chēng)為SARS冠狀病毒。

三、流行病學(xué)

1．傳染源

病毒來(lái)源至今未知，患者是已知的主要傳染源。

2．傳播途徑

（1）飛沫傳播：短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纖毛上皮脫離細(xì)胞里，當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話(huà)時(shí)，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸入而感染。飛沫在空氣追停留的時(shí)間短，移動(dòng)的距離約1米，故僅造成近距離傳播。

（2）接觸傳播：通過(guò)密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物和其他體液，或者接觸被患者污染的物品，亦可導(dǎo)致感染。患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能造成局部流行。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)人員或研究人員，在缺乏生物安全保護(hù)措施情況下，處理貨接觸人體標(biāo)本或病毒株時(shí)，可造成感染。應(yīng)引起重視。

3．易感人群

人群普遍易感。

4．流行特征

與發(fā)病者有密切接觸史、或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；發(fā)病前2周內(nèi)曾到過(guò)或居住于報(bào)告?zhèn)魅拘苑堑湫头窝谆颊卟⒊霈F(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域，或病前2州內(nèi)處理過(guò)接觸過(guò)SARS患者標(biāo)本或病毒毒株。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期1～16天，常見(jiàn)為3～5天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒，體溫常超過(guò)38℃，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程多為1～2周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉。起病3～7天后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯。病情于10～14天達(dá)到高峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略有活動(dòng)則氣喘、心悸，被迫臥床休息。這個(gè)時(shí)期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。

病程進(jìn)入2～3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥改變的吸收和恢復(fù)則較為緩慢，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復(fù)正常。輕型患者臨床癥狀輕。重癥患者病情重，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。兒童患者的病情似較成人輕。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的患者。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1診斷依據(jù)

1.1流行病學(xué)史

1.1.1發(fā)病前14d內(nèi)曾經(jīng)接觸過(guò)疑似或臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診SARS病例，尤其是與其密切接觸。

1.1.2病例有明確傳染他人，尤其是傳染多人發(fā)病的證據(jù)，他人或多人被診斷為疑似或臨床或?qū)嶒?yàn)室確診SARS病例。

1.1.3發(fā)病前14d內(nèi)有與果子貍或相關(guān)野生動(dòng)物的接觸史，如曾經(jīng)到過(guò)飼養(yǎng)、販賣(mài)、運(yùn)輸、加工、烹飪果子貍或相關(guān)野生動(dòng)物的場(chǎng)所和環(huán)境，直接接觸過(guò)其分泌物和（或）排泄物等。

1.1.4從事SARS-CoV檢測(cè)、科研的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作人員。

1.1.5發(fā)病前2周內(nèi)居住在或曾到過(guò)SARS流行的區(qū)域（由衛(wèi)生部組織專(zhuān)家評(píng)估確定）。

1.2臨床表現(xiàn)

SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般2d～l0d。

1.2.1臨床癥狀

急性起病，自發(fā)病之日起2周―3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類(lèi)癥狀：

a)發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、頭痛、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對(duì)熱型造成干擾。

b)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見(jiàn)，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)患者出現(xiàn)咽痛。可有胸悶，嚴(yán)重者逐漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無(wú)上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見(jiàn)于發(fā)病6d～12d以后。

c)其他方面癥狀：部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

1.2.2體征

SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞及少許濕哆音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.3.1外周血象

a)多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。

b)大多數(shù)SARS患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值減少，隨病程進(jìn)展呈逐步減低趨勢(shì)，并有細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。判斷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低的臨界值為1.2×109/L。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值<0.9×109/L。

c)發(fā)病后期常容易合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例升高。

1.2.3.2T淋巴細(xì)胞亞群

CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以CD4+亞群減低為著。CD4+/CD8+正常或降低。

1.2.3.3其他

部分患者伴有肝功能及腎功能異常，LDH、ALT、AST、CK的升高。

1.2.4影像學(xué)表現(xiàn)

SARS患者的胸部X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影和肺實(shí)變影。

a)磨玻璃密度影：磨玻璃密度影在胸部X線和CT上的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見(jiàn)血管影像。在X線胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺門(mén)的密度作為識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。磨玻璃密度影的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布。在CT上有的磨玻璃影內(nèi)可見(jiàn)細(xì)線和網(wǎng)狀影，為肺血管分支、增厚的小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)的影像。磨玻璃密度影內(nèi)若合并較為廣泛、密集的網(wǎng)狀影，稱(chēng)為“碎石路”(crazypaving)征。有的磨玻璃影內(nèi)可見(jiàn)含有氣體密度的支氣管分支影像，稱(chēng)為“空氣支氣管”(airbronchogram)征。

b)肺實(shí)變影：在胸部X線和CT上肺實(shí)變影的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度接近或高于血管密度，其內(nèi)不能見(jiàn)到血管影像，但有時(shí)可見(jiàn)空氣支氣管征。在X線胸片上肺實(shí)變影又可以以等于或高于肺門(mén)陰影的密度作為識(shí)別的依據(jù)。病變可為小片狀或大片狀，單發(fā)或多發(fā)。

1.3SARS-CoV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.3.1SARS-CoV核酸(RNA)檢測(cè)

應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reversetranscriptionpolymerasechainreaction，RT-PCR)方法檢測(cè)SARS-CoV的RNA，檢測(cè)方法見(jiàn)A.1。RT-PCR檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)使用原始標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)或在第二個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)同一份標(biāo)本。

1.3.1.1任何一種標(biāo)本經(jīng)任何一間具備RT-PCR檢測(cè)和生物安全資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3.1.2至少需要兩種不同部位的臨床標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性（例如血液和鼻咽分泌物或糞便）。

1.3.1.3連續(xù)收集2d或以上的同一種臨床標(biāo)本送檢，檢測(cè)陽(yáng)性（例如2份或多份鼻咽分泌物）。

1.3.1.4在每一個(gè)特定檢測(cè)中對(duì)原始臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或從原始標(biāo)本重新提取RNA，RT-PCR檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3.2SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測(cè)

以ELISA檢測(cè)血清或血漿標(biāo)本中SARS-CoV核衣殼(N)蛋白抗原陽(yáng)性，重復(fù)一次試驗(yàn)，結(jié)果仍為陽(yáng)性。檢測(cè)方法見(jiàn)A.2。

1.3.3SARS-CoV特異性抗體檢測(cè)

急性期血清標(biāo)本是指發(fā)病后7d內(nèi)采集的標(biāo)本，應(yīng)盡可能早地采集；恢復(fù)期血清標(biāo)本是指發(fā)病后3周～4周采集的標(biāo)本。WHO推薦以ELISA和IFA作為血清SARS-CoV抗體檢測(cè)方法，見(jiàn)A.3、A.4。SARS-CoV抗體中和試驗(yàn)(neutralizationtest)作為SARS血清學(xué)診斷的特異方法，有條件的實(shí)驗(yàn)室可以開(kāi)展。

1.3.3.1病例的任何一份血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3.3.2平行檢測(cè)急性期和恢復(fù)期血清，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。

1.3.3.3平行檢測(cè)急性期和恢復(fù)期血清，抗體滴度升高≥4倍。

2診斷原則

SARS的診斷需要依據(jù)病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)綜合進(jìn)行判斷，確診病例需要病原學(xué)或血清學(xué)檢測(cè)證據(jù)。尤其是血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或急性期與恢復(fù)期有4倍以上增長(zhǎng)的證據(jù)。為早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似SARS病例，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的流行病學(xué)史。

流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和從臨床或?qū)嶒?yàn)室上能夠排除其他疾病，是做出臨床診斷最重要的支持依據(jù)。對(duì)于就診時(shí)未能明確流行病學(xué)依據(jù)者，就診后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行流行病學(xué)追訪。

動(dòng)態(tài)觀察病情演變（癥狀、氧合狀況、肺部X線影像）、抗菌藥物治療效果和SARS特異性病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于診斷具有重要意義。

傳染性非典型肺炎病原學(xué)、流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)參見(jiàn)附錄B。

3診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1SARS疑似病例

符合以下任何一項(xiàng)可診斷為SARS疑似病例：

3.1.1具備1.1中的任一項(xiàng)，和1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，但尚沒(méi)有典型1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者；

3.1.2具備1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，有或沒(méi)有1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者，同時(shí)具備1.3.1.1；

3.1.3具備1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，有或沒(méi)有1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者，同時(shí)具備1.3.3.1。

3.2SARS臨床診斷病例

具備1.1中的任一項(xiàng)和1.2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，尤其是1.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)，并能排除其他疾病診斷者。

3.3SARS確診病例

符合以下任何一項(xiàng)者為SARS確定病例：

3.3.1具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.1.2；

3.3.2具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.1.3；

3.3.3具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.1.4；

3.3.4具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.2；

3.3.5具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.3.2；

3.3.6具備1.2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及1.3.3.3。

六、治療原則

1．監(jiān)測(cè)病情變化。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、SpO2或動(dòng)脈血?dú)夥治觯蟆⑿仄ㄔ缙趶?fù)查間隔時(shí)間不超過(guò)2-3天），心、肝、腎功能等。

2．一般性和對(duì)癥治療

（1）臥床休息，避免勞累、用力。

（2）避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。

（3）發(fā)熱超過(guò)38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫。

兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。

（4）有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理。

（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。注意水電解質(zhì)平衡。

3．出現(xiàn)氣促或PaO2<70mmHg或SpO2<93%給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

4．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；②48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過(guò)50%；③有急性肺損傷或出現(xiàn)ARDS。一般成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/d，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。具體劑量及療程根據(jù)病情來(lái)調(diào)整，待病情緩解或胸片上陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的激素。

注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

兒童慎用糖皮質(zhì)激素。

5．預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染。根據(jù)臨床情況，可選用喹諾酮類(lèi)等適用抗生素。

6．早期可試用抗病毒藥物。

7．重癥可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物。

8．可選用中藥輔助治療。治則為：溫病，衛(wèi)、氣、營(yíng)、血和三焦辨證論治。

9．重癥病例的處理：

（1）加強(qiáng)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。

（2）使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）。模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力水平一般為4-10cmH2O；吸入氧流量一般為5-8L/分，維持血氧飽和度>93%，或壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP），PEEP水平一般為4-10cmH2O，吸氣壓力水平一般為10-20cmH2O。NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），暫停時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘，直到病情緩解。

（3）若病人不耐受NPPV或氧飽合度改善不滿(mǎn)意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。

（4）出現(xiàn)休克或MODS，予相應(yīng)支持治療。

七、防控措施

1．控制傳染源

（1）疫情報(bào)告　我國(guó)已將重癥急性呼吸綜合征列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》2004年12月1日施行的法定傳染病乙類(lèi)首位，并規(guī)定按甲類(lèi)傳染病進(jìn)行報(bào)告、隔離治療和管理。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

（2）隔離治療患者　對(duì)臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療。

（3）隔離觀察密切接觸者　對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，如條件許可應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期14天。在家中接受隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)，避免與家人密切接觸，并由衛(wèi)生防疫部門(mén)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測(cè)量體溫。如發(fā)現(xiàn)符合疑似或臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，立即以專(zhuān)門(mén)的交通工具轉(zhuǎn)往制定醫(yī)院。

2．切斷傳播途徑

（1）社區(qū)綜合性預(yù)防　減少大型群眾性集會(huì)或活動(dòng)，保持公共場(chǎng)所通風(fēng)換氣、空氣流通；排除住宅建筑污水排放系統(tǒng)淤阻隱患。

（2）保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣　不隨地吐痰，避免在人前打噴嚏、咳嗽、清潔鼻腔，且事后應(yīng)洗手；確保住所或活動(dòng)場(chǎng)所通風(fēng)；勤洗手；避免去人多或相對(duì)密閉的地方，應(yīng)注意戴口罩。

（3）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門(mén)診，建立本病的專(zhuān)門(mén)通道。

3．保護(hù)易感人群

尚無(wú)效果肯定的預(yù)防藥物可供選擇。保持樂(lè)觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食，多喝湯飲水，注意保暖，避免疲勞，足夠的睡眠以及在空曠場(chǎng)所作適量運(yùn)動(dòng)等，這些良好的生活習(xí)慣有助于提高人體對(duì)重癥急性呼吸綜合征的抵抗能力。