潛伏性肺結(jié)核感染患者是潛在的巨大傳染源，是結(jié)核病防治的難題。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院免疫學(xué)和傳染病學(xué)系Rubin博士對(duì)此展開述評(píng),，在線發(fā)表于2014年1月23日的The New England Journal of Medicine上,。
預(yù)防肺結(jié)核有多種途徑,，活動(dòng)性肺結(jié)核患者是其傳播的主要機(jī)制,，因此對(duì)這部分患者的治療是預(yù)防的關(guān)鍵,。但大量的潛伏性肺結(jié)核患者也為結(jié)核病防治制造了棘手問題,，對(duì)該部分人群應(yīng)采用異煙肼進(jìn)行預(yù)防性治療,，即二級(jí)預(yù)防,。
異煙肼單藥可通過阻斷潛伏性肺結(jié)核的再激活起預(yù)防性治療活動(dòng)性肺結(jié)核的進(jìn)展，并通過治療早期感染而降低結(jié)核桿菌載量,，進(jìn)而阻止新菌株在高傳染環(huán)境中的聚集,。但Churchyard等發(fā)表于2014年1月23日NEJM上的研究對(duì)此方案提出了質(zhì)疑。
治療活動(dòng)性肺結(jié)核可采用多藥聯(lián)合方案,，既可降低抗生素耐藥風(fēng)險(xiǎn),，又可增加療效。而對(duì)于潛伏性肺結(jié)核只需單一藥物治療,。
部分未確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者可能無法接受充分治療,，此類患者再接受異煙肼治療不僅會(huì)導(dǎo)致失敗，而且會(huì)增加抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn),。
盡管如此,，為控制肺結(jié)核，還是有越來越多的推薦采用異煙肼進(jìn)行預(yù)防性治療,，特別是在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染高發(fā)病率的地區(qū),，如非洲。
異煙肼預(yù)防性治療有作用嗎,？
一些基于小社區(qū)的研究結(jié)果令人鼓舞,，但在這些社區(qū)肺結(jié)核的傳播率是相當(dāng)?shù)偷摹?span>Churchyard等試圖確定在南非黃金礦的極端條件下異煙肼預(yù)防性治療的療效，此地區(qū)因HIV混合感染而成為世界上結(jié)核發(fā)病率最高的地區(qū)之一,。
該研究結(jié)果令人失望并出人意料,。異煙肼預(yù)防性治療對(duì)肺結(jié)核的高發(fā)病率沒有影響。即使是對(duì)干預(yù)度最高的人群也沒有顯著的保護(hù)作用,。
兩個(gè)因素在該研究中起到重要作用,。
首先，亞組分析發(fā)現(xiàn),，接受異煙肼治療的患者在治療期間可得到相對(duì)保護(hù),，雖然這種保護(hù)作用在隨訪期迅速消失。由于異煙肼常用于治療潛伏性肺結(jié)核感染,，因此在肺結(jié)核高水平暴露情況下,，藥物可能阻止新的結(jié)核桿菌聚集或延遲癥狀發(fā)作。
但只要疾病傳播率仍然很高,，患者就可能需要繼續(xù)治療,，甚至是無限期治療，但隨之而來可能是藥物的毒性作用和發(fā)生耐藥。這就為此類人群提出了一個(gè)重要的研究課題,，但這一結(jié)論可能不適用于傳播強(qiáng)度較低的人群,。
第二個(gè)原因可能更普遍。即在這樣高風(fēng)險(xiǎn)的人群中,，異煙肼預(yù)防性治療的攝取量有限,。這可能在桿菌處于低載量的情況下更常見。在美國(guó),，患者未能完成異煙肼治療的現(xiàn)象并不少見,。
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社會(huì)干預(yù)措施對(duì)于提高患者依從性將會(huì)有所幫助。近期一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ),、旨在減少贊比亞高危的HIV感染患者肺結(jié)核傳播率的研究中,，部分患者使用了異煙肼進(jìn)行預(yù)防性治療，但發(fā)病率并未下降,。
此研究方案的主要局限性在于療程長(zhǎng),。短程治療或可增加治療完成率。如采用12周療程的異煙肼+利福噴丁似乎有效,，雖然推薦的直接觀察治療可能會(huì)限制該方案的廣泛實(shí)施,。
新的藥物如 bedaquiline，理論上有益于結(jié)核桿菌尚未迅速增長(zhǎng)的患者,，但其用于原本健康人群的安全性尚未經(jīng)證實(shí),。
醫(yī)生向患者提供的有關(guān)用藥安全性和改善健康狀況的建議和措施往往非常重要，如果不依從醫(yī)生的建議會(huì)造成有害后果,，并且立即顯現(xiàn)時(shí),，則患者會(huì)更容易遵從這些建議。
目前可能仍需一些綜合方法以提高活動(dòng)性肺結(jié)核患者的確診和治療,，才能更有效的防治肺結(jié)核,。改進(jìn)技術(shù)（如有效的疫苗或?qū)?yán)重潛伏性結(jié)核傳播的院外短程治療）、增加患者依從性,，對(duì)于肺結(jié)核的高效干預(yù)防治也是必需的,。