潛伏性肺結核感染患者是潛在的巨大傳染源，是結核病防治的難題。哈佛大學公共衛(wèi)生學院免疫學和傳染病學系Rubin博士對此展開述評，在線發(fā)表于2014年1月23日的The New England Journal of Medicine上。

預防肺結核有多種途徑，活動性肺結核患者是其傳播的主要機制，因此對這部分患者的治療是預防的關鍵。但大量的潛伏性肺結核患者也為結核病防治制造了棘手問題，對該部分人群應采用異煙肼進行預防性治療，即二級預防。

異煙肼單藥可通過阻斷潛伏性肺結核的再激活起預防性治療活動性肺結核的進展，并通過治療早期感染而降低結核桿菌載量，進而阻止新菌株在高傳染環(huán)境中的聚集。但Churchyard等發(fā)表于2014年1月23日NEJM上的研究對此方案提出了質疑。

治療活動性肺結核可采用多藥聯(lián)合方案，既可降低抗生素耐藥風險，又可增加療效。而對于潛伏性肺結核只需單一藥物治療。

部分未確診的活動性肺結核患者可能無法接受充分治療，此類患者再接受異煙肼治療不僅會導致失敗，而且會增加抗生素耐藥的風險。

盡管如此，為控制肺結核，還是有越來越多的推薦采用異煙肼進行預防性治療，特別是在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染高發(fā)病率的地區(qū)，如非洲。

異煙肼預防性治療有作用嗎？

一些基于小社區(qū)的研究結果令人鼓舞，但在這些社區(qū)肺結核的傳播率是相當?shù)偷摹?span>Churchyard等試圖確定在南非黃金礦的極端條件下異煙肼預防性治療的療效，此地區(qū)因HIV混合感染而成為世界上結核發(fā)病率最高的地區(qū)之一。

該研究結果令人失望并出人意料。異煙肼預防性治療對肺結核的高發(fā)病率沒有影響。即使是對干預度最高的人群也沒有顯著的保護作用。

兩個因素在該研究中起到重要作用。

首先，亞組分析發(fā)現(xiàn)，接受異煙肼治療的患者在治療期間可得到相對保護，雖然這種保護作用在隨訪期迅速消失。由于異煙肼常用于治療潛伏性肺結核感染，因此在肺結核高水平暴露情況下，藥物可能阻止新的結核桿菌聚集或延遲癥狀發(fā)作。

但只要疾病傳播率仍然很高，患者就可能需要繼續(xù)治療，甚至是無限期治療，但隨之而來可能是藥物的毒性作用和發(fā)生耐藥。這就為此類人群提出了一個重要的研究課題，但這一結論可能不適用于傳播強度較低的人群。

第二個原因可能更普遍。即在這樣高風險的人群中，異煙肼預防性治療的攝取量有限。這可能在桿菌處于低載量的情況下更常見。在美國，患者未能完成異煙肼治療的現(xiàn)象并不少見。

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社會干預措施對于提高患者依從性將會有所幫助。近期一項以社區(qū)為基礎、旨在減少贊比亞高危的HIV感染患者肺結核傳播率的研究中，部分患者使用了異煙肼進行預防性治療，但發(fā)病率并未下降。

此研究方案的主要局限性在于療程長。短程治療或可增加治療完成率。如采用12周療程的異煙肼+利福噴丁似乎有效，雖然推薦的直接觀察治療可能會限制該方案的廣泛實施。

新的藥物如 bedaquiline，理論上有益于結核桿菌尚未迅速增長的患者，但其用于原本健康人群的安全性尚未經(jīng)證實。

醫(yī)生向患者提供的有關用藥安全性和改善健康狀況的建議和措施往往非常重要，如果不依從醫(yī)生的建議會造成有害后果，并且立即顯現(xiàn)時，則患者會更容易遵從這些建議。

目前可能仍需一些綜合方法以提高活動性肺結核患者的確診和治療，才能更有效的防治肺結核。改進技術（如有效的疫苗或對嚴重潛伏性結核傳播的院外短程治療）、增加患者依從性，對于肺結核的高效干預防治也是必需的。