據(jù)報(bào)道，美國(guó)華盛頓州的一名婦女向法院提出訴訟，原因是她的丈夫在一家現(xiàn)代化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間,，使用了污染的內(nèi)鏡感染了耐藥的“超級(jí)細(xì)菌”而死亡,。據(jù)了解，被告醫(yī)院遵循了相應(yīng)的操作程序，但感染事件還是發(fā)生了,。本文將對(duì)內(nèi)鏡消毒可能造成污染的環(huán)節(jié)進(jìn)行分析,，提醒大家要格外注意日常監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生內(nèi)鏡相關(guān)感染事件,。

　　內(nèi)鏡操作所致的醫(yī)院感染來(lái)源分為內(nèi)源性和外源性,。內(nèi)源性是指來(lái)自病人自身的細(xì)菌，如皮膚,、口腔等部位的細(xì)菌,。而外源性是指來(lái)自?xún)?nèi)鏡洗消不合格本身攜帶的細(xì)菌、病人檢查時(shí)所處環(huán)境的細(xì)菌等,。就內(nèi)鏡本身而言,，由于是重復(fù)使用的器械，盡管每次使用之后的清洗,、消毒以及效果監(jiān)測(cè)均有規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程,，但是由于內(nèi)鏡構(gòu)造以及侵入性檢查的特殊性，因此內(nèi)鏡相關(guān)感染仍時(shí)有發(fā)生,。

　　消毒程序并非萬(wàn)無(wú)一失

　　內(nèi)鏡清洗消毒分8個(gè)步驟：預(yù)清洗（包括床邊預(yù)清洗）,、測(cè)漏、清洗（酶洗,、機(jī)械擦洗,，稱(chēng)為cleaning）、清洗（Rinsing）,、消毒,、清洗（Rinsing）、干燥和儲(chǔ)存,。

　　硬式內(nèi)鏡的清洗消毒相對(duì)容易,，難就難在軟式內(nèi)鏡上。原衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評(píng)價(jià)指南（試行）》中對(duì)軟式內(nèi)鏡水洗,、酶洗,、清洗和消毒等步驟、方法及要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明,。其中強(qiáng)調(diào)初洗尤為重要,，采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒或者滅菌時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照使用說(shuō)明進(jìn)行,，保證浸泡時(shí)間充分,，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡須嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行沖洗與干燥,，去除殘留消毒劑,，儲(chǔ)存于專(zhuān)用潔凈柜或鏡房?jī)?nèi)。每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶,、吸引管,、清洗槽、酶洗槽,、沖洗槽進(jìn)行消毒滅菌,。每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒,。

　　然而,，由于內(nèi)鏡管腔長(zhǎng)，加之各種附件的構(gòu)造復(fù)雜,，因此即便執(zhí)行了嚴(yán)格的洗消操作,，也還會(huì)發(fā)生細(xì)菌殘留。洗消過(guò)程,、發(fā)生側(cè)漏和生物膜的形成等都是感染容易發(fā)生的環(huán)節(jié),。尤其是生物膜對(duì)抗菌和消毒具有高度抵抗和保護(hù)，讓內(nèi)鏡相關(guān)感染更難控制,，而且有機(jī)污染物（血液,、蛋白等）在各種內(nèi)鏡管腔中殘留，在存放過(guò)程中,，腔內(nèi)細(xì)菌也可借助殘留的有機(jī)物快速生長(zhǎng),。

　　滅菌效果監(jiān)測(cè)至關(guān)重要

　　內(nèi)鏡消毒滅菌效果如何，能不能讓人放心,，日常監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的重要環(huán)節(jié),。通過(guò)日常監(jiān)測(cè)抽查、評(píng)價(jià)消毒滅菌效果,，有問(wèn)題能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),、及時(shí)改正。

　　美國(guó)出現(xiàn)了內(nèi)鏡引起的超級(jí)細(xì)菌感染事件后,，美國(guó)FDA,、CDC已經(jīng)著手調(diào)查當(dāng)前的內(nèi)鏡消毒程序，并于2015年2月出臺(tái)了新的臨時(shí)性?xún)?nèi)鏡監(jiān)測(cè)方案,、采樣和培養(yǎng)辦法,。新的監(jiān)測(cè)方案指出，盡管內(nèi)鏡常規(guī)培養(yǎng)不是當(dāng)前美國(guó)指南的一部分,，但是最近與十二指腸鏡有關(guān)的感染暴發(fā)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須定期監(jiān)測(cè),、充分評(píng)價(jià)十二指腸鏡的消毒效果?？墒牵O(jiān)測(cè)培養(yǎng)的最佳頻率尚未建立，國(guó)際指南推薦的間隔范圍為每4周到每年一次,。一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在內(nèi)鏡洗消之后進(jìn)行周期性培養(yǎng),，如對(duì)每個(gè)十二指腸鏡應(yīng)每月或每60次操作檢查后進(jìn)行培養(yǎng)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)十二指腸鏡進(jìn)行每周培養(yǎng)（如在星期五操作結(jié)束后選擇培養(yǎng)）,。另外,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可在每次內(nèi)鏡操作、洗消之后進(jìn)行培養(yǎng),。

　　洗消監(jiān)測(cè)應(yīng)從嚴(yán)并不斷改進(jìn)

　　美國(guó)新的推薦意見(jiàn)要求,，成功的消毒是培養(yǎng)后檢測(cè)不出任何高度關(guān)注的微生物（常與疾病相關(guān)的微生物），如革蘭陰性菌（大腸桿菌,，肺炎克雷伯菌,，或如銅綠假單胞菌的其他腸桿菌科細(xì)菌），金黃色葡萄球菌和腸球菌,；少量的低關(guān)注微生物,，如微生物與疾病相關(guān)性少和采集標(biāo)本過(guò)程中潛在的污染造成，可以被偶爾檢測(cè)到,，如不包括里昂葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌,、芽孢桿菌、類(lèi)白喉菌等,。通常,，對(duì)<10個(gè)菌落形成單位（CFU）的關(guān)注度較低的微生物培養(yǎng)結(jié)果不需要干預(yù)；而對(duì)≥10 CFU的低關(guān)注微生物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)典型培養(yǎng)結(jié)果的背景進(jìn)行解釋,。任何數(shù)量的高關(guān)注微生物如一個(gè)菌落或更多,，都需要采取進(jìn)一步的補(bǔ)救措施。

　　而我國(guó)2011年的推薦意見(jiàn)是,，消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄,，滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20CFU（菌落數(shù)）/件,，不能檢出致病菌,；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢測(cè)合格。

　　總之,，內(nèi)鏡清洗消毒的每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要,，任何一個(gè)環(huán)節(jié)如有差錯(cuò)則后果不堪設(shè)想。因此,，內(nèi)鏡中心的工作人員需定期參加相關(guān)規(guī)范和進(jìn)展的學(xué)習(xí),，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范和流程。對(duì)醫(yī)院感染控制人員來(lái)說(shuō),，除了在洗消技術(shù)上進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)管外,，不妨結(jié)合國(guó)外最新的推薦意見(jiàn),，加強(qiáng)對(duì)消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進(jìn)行采樣、培養(yǎng),，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，應(yīng)及時(shí)向臨床反饋，追根溯源,，對(duì)有可能被影響到的患者進(jìn)行密切觀察和采樣檢查,，對(duì)出現(xiàn)消毒或滅菌不合格的原因進(jìn)行充分分析，避免類(lèi)似情況再次發(fā)生,。