盛夏來臨,，炎熱的天氣依舊擋不住背包客的腳步,。然而，旅游雖美好,，出行須謹慎,！在親近自然、領略異國風情的同時,，你是否關(guān)注過旅行相關(guān)傳染病呢,？由于許多傳染病具有季節(jié)性、地方性等流行病學特點,，所以旅游者在旅行過程中應特別注意傳染病的預防,。
近期,，Medscape 醫(yī)學網(wǎng)站邀請戴維醫(yī)療中心副院長,、美國威克森林浸信醫(yī)學中心急診醫(yī)學副教授 Nicks 博士帶來精彩講座，網(wǎng)羅近期 11 種發(fā)病率較高的地方性流行傳染病,，對于在忙著查找各種旅游攻略的你,，趕快分出一些時間好好學習一下，做好出行準備,，從而做到乘興而去,、平安而歸,。
1. 中東呼吸綜合征（MERS）
圖 1. 2012-2015 年中東呼吸綜合征確診病例分布情況（圖片來源：世界衛(wèi)生組織 WHO）
中東呼吸綜合征（MERS）是由新型冠狀病毒 MERS-CoV（冠狀病毒亞科，乙型冠狀病毒屬,，遺傳譜系 C）引發(fā)的一種病毒性呼吸道疾病,。該病首次于 2012 年在沙特阿拉伯發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)從埃及,、卡塔爾和沙特阿拉伯駱駝分離得到的 MERS-CoV 病毒株與人類患者體內(nèi)分離出的病毒株相符,，因而推斷駱駝為 MERS 病毒的宿主、有可能是人類患病的傳染源,。
病毒在人際間傳播最有可能是通過呼吸道分泌物經(jīng)空氣傳播,，以及人-人密切接觸傳播。現(xiàn)已在多個國家出現(xiàn)散發(fā)或首發(fā) MERS 病例,，包括約旦,、科威特、阿曼,、卡塔爾,、沙特阿拉伯、阿拉伯聯(lián)合酋長國,、黎巴嫩,、伊朗和也門。
另外,，其他大陸也相繼發(fā)現(xiàn)了從 MERS 流行地區(qū)旅游歸國的發(fā)病者,，包括歐洲（英國、西班牙,、法國,、德國、意大利和荷蘭）,、非洲（突尼斯,、埃及和阿爾及利亞）、亞洲（馬來西亞,、菲律賓,、韓國）以及北美洲（美國）。由此提示臨床醫(yī)生,，獲取病患全面且詳細的旅游史,，對于疾病的診斷具有十分重要的意義。
MERS 逐漸引起國人關(guān)注當追溯至韓國 MERS 疫情的暴發(fā),。2015 年 5 月,，韓國發(fā)現(xiàn)首例 MERS 確診病例，該病例是一名 68 歲男性,，曾經(jīng)前往過中東地區(qū)旅游,，繼該病例之后韓國境內(nèi) MERS 疫情全面暴發(fā),。
截至 2015 年 6 月 17 日，韓國已發(fā)現(xiàn) MERS 確診病例 162 人,、死亡病例 20 人,。2015 年 5 月，韓國一例患病男性入境我國,，成為我國首例輸入性 MERS 病例,。
圖 2. 血清學試驗檢測 MERS 患者血液樣本（圖片來源：美國疾病預防與控制中心 JL Harcourt）
病毒感染者可無癥狀或輕微癥狀，但多數(shù) MERS 患者會出現(xiàn)嚴重急性呼吸系統(tǒng)疾病表現(xiàn),，如發(fā)熱,、咳嗽、氣促,；重癥病例可出現(xiàn)并發(fā)癥如肺炎,、腎功能衰竭甚至死亡（占 30％-65％）。與令國人記憶深刻的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的冠狀病毒（SARS-CoV）相比,，目前流行的 MERS 冠狀病毒（MERS-CoV）是冠狀病毒的一種新基因型,，同蝙蝠冠狀病毒譜系更相近。
現(xiàn)通過聚合酶鏈反應（PCR）方法檢測呼吸道樣本以及血清學試驗檢測血液樣品,，可診斷 MERS-CoV 感染,。尚無疫苗或特效治療手段用以防治疾病，主要依靠支持療法（如心肺支持）維護身體重要器官功能,，總體治療方案是基于患者的臨床癥狀體征,。
預防措施包括勤洗手（時間 ≥ 20 秒），不用沒洗過的手接觸顏面部,，咳嗽/打噴嚏時自覺用紙巾遮掩口鼻,，盡量不到人群密集場所，不與患者共用餐具/洗漱用具,，以及注意清洗/消毒經(jīng)常接觸得到的器物表面,。
2. 埃博拉病毒病
埃博拉病毒病（舊稱埃博拉出血熱）是一種嚴重致命性,、人畜共患纖維病毒感染性疾病,。其致病病毒分為 5 個亞種，分別是扎伊爾型,、蘇丹型,、塔伊森林型、本迪布焦型和雷斯頓型,，現(xiàn)認為前 4 種亞型可導致人類患病,，而果蝠（狐蝠科）可能是該病毒的自然宿主,。
野生動物傳播病毒給人類,，隨后病毒可在人際間傳播,，主要通過直接接觸或暴露于感染者血液、器官,、分泌物或污染物（如針頭）進行傳染,。既往埃博拉疫情主要暴發(fā)于非洲中部和西部偏遠村莊、近熱帶雨林地區(qū),；而前不久剛剛逐漸平息的 2014 年埃博拉疫情,，則起源于三個國家（幾內(nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂）人口稠密的城鎮(zhèn)地區(qū),。
目前,，報告有埃博拉確診病例的國家有：幾內(nèi)亞、利比里亞,、塞拉利昂,、尼日利亞、剛果民主共和國,、加蓬,、蘇丹、科特迪瓦,、烏干達,、剛果共和國和南非（輸入性病例）。2014 年,，美國出現(xiàn)兩例旅游相關(guān)輸入性病例,，分別是在幾內(nèi)亞救治埃博拉患者的一名醫(yī)生以及得克薩斯州一名到過達拉斯旅游的西非男子；另外,，還有兩名在西非參與救治埃博拉患者的醫(yī)務人員,。
埃博拉是一種非常嚴重的致命性傳染病，公共衛(wèi)生機構(gòu)主要應致力于尋找有效救治措施以及阻斷疾病在人際間的廣泛傳播,。
圖 3. 埃博拉病毒生活史（圖片來源：美國 CDC）
埃博拉潛伏期通常為感染后 ≤ 1 周,，極少數(shù) ≤ 2 周；潛伏期期間,，感染者可表現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎,、腰痛、發(fā)熱/寒戰(zhàn),、疲勞/不適,、頭痛、惡心/嘔吐,、腹瀉和咽痛,；晚期可出現(xiàn)出血癥狀，累及眼,、耳,、鼻,、口和直腸，還可表現(xiàn)有結(jié)膜炎,、生殖器紅腫,、皮膚疼痛加劇以及全身出血性皮疹。重癥病例可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,、休克,、昏迷甚至死亡。
診斷方法包括抗體捕獲酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）,、抗原檢測,、血清中和試驗、逆轉(zhuǎn)錄酶 PCR（RT-PCR）技術(shù),、電子顯微鏡觀察和細胞培養(yǎng)分離病毒株,。埃博拉病毒病為排他性診斷，首先需要與其他常見疾病相鑒別,，包括瘧疾,、傷寒、志賀氏菌感染,、霍亂,、鉤端螺旋體病、鼠疫,、立克次體病,、回歸熱、腦膜炎,、肝炎以及其他病毒性出血熱,。
圖 4. 實驗室檢測埃博拉（圖片來源：美國 CDC）
必須警惕所有的患者樣本都具有極端生物危害風險，因此,，在進行所有相關(guān)實驗室操作時都應在最高級別生物安全防護措施下完成,。
為了減少埃博拉傳播風險，應做好以下防護措施：盡量避免接觸疫區(qū),、照料病患時穿戴好個人防護屏障（如防護服,、手套、面具等）,、發(fā)現(xiàn)病例和疑似病例立即隔離以及一些其他常用防控傳染措施,。
感染患者通常住院接受治療，多數(shù)人接受強化支持護理治療（如靜脈補液和滴注藥物）用來處理休克和/或感染癥狀,；出血者可輸注血小板或新鮮血液,。該病的死亡率可達 90%。
目前尚無正式批準的用于防治埃博拉的疫苗和治療藥物，多種疫苗正在試驗研究階段,，如塞拉利昂引進抗埃博拉疫苗臨床試驗（STRIVE）（2015 年 4 月開始的一項 II/III 期試驗,，用來評估待選疫苗 rVSV-ZEBOV 的安全性和有效性）。
3. 基孔肯雅熱
圖 5. 基孔肯雅熱既往或當前流行地區(qū)分布（圖片來源：美國 CDC）
基孔肯雅病毒（CHIKV）是一種披膜病毒科 RNA 病毒,，通過受感染雌性埃及伊蚊/白紋伊蚊叮咬人體傳播。目前,，非洲,、亞洲、歐洲,、印度洋和太平洋地區(qū)已經(jīng)發(fā)生相關(guān)疫情,；2013 年 12 月，CHIKV 席卷蔓延美洲加勒比海地區(qū),，基孔肯雅熱開始進入人們的視野,。
感染患者主要表現(xiàn)有發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，還可出現(xiàn)頭痛,、肌痛,、關(guān)節(jié)腫脹和皮疹。多數(shù)患者可快速痊愈,，但關(guān)節(jié)痛會持續(xù)數(shù)月時間,。嚴重并發(fā)癥不常見，重癥高危人群包括圍產(chǎn)期感染新生兒,、老年人（≥ 65 歲）和有基礎合并疾病者（如糖尿病,、心臟病等）。
診斷該病常用血清學試驗（如 ELISA）,，用來發(fā)現(xiàn)抗 CHIKV 的 IgM 和 IgG 抗體,。疾病發(fā)作后 1 周采集感染者血液樣本，通過血清學和病毒學方法（如 RT-PCR）檢測 CHIKV 感染,。由于該病與登革熱具有一部分相同的癥狀體征,，因此臨床在鑒別診斷這兩種疾病時有一定的困難，但這兩種疾病治療方法類似,，均為對癥支持治療,。
圖 6. 圖示為菲律賓一名 CHIKV 感染患者的左腳皮疹（圖片來源：維基共享資源|NSAA）
CHIKV 傳染的主要因素在于蚊媒的晝夜活動以及蚊子滋生地與人類棲息地的密切重疊。防控感染的關(guān)鍵在于消滅/盡量減少人為蓄水地（近似蚊子自然滋生地的場所）以及避免伊蚊叮咬,，如穿經(jīng)氯菊酯處理的服裝（減少皮膚暴露）,，使用含 N,N-二乙基間甲苯甲酰胺（DEET）、羥乙基哌啶羧酸異丁酯和對薄荷基-3,8-二醇檸檬油成分的驅(qū)蟲劑,，或者使用含驅(qū)蚊酯 IR3535 的驅(qū)蟲劑,。
目前尚無治療 CHIKV 感染的疫苗和特效藥物；預防是處理 CHIKV 感染的最佳應對策略。支持治療主要包括保持充足的休息,、足夠的補液和服用退熱藥/止痛藥控制癥狀,。
4. 麻疹
麻疹是由單鏈、有包膜的 RNA 病毒（副粘病毒科,、麻疹病毒屬）感染引起的一種傳染病,，具有一種血清型。人類是麻疹病毒的唯一自然宿主,，通過鼻/口咽部空氣飛沫傳播感染,。麻疹目前仍是一種常見的高度傳染性疾病，在世界范圍許多地方流行傳播,，累及歐洲,、亞洲、太平洋和非洲地區(qū),。
近年來,，發(fā)達國家麻疹疫情有卷土重來的趨勢，主要歸咎于兒童麻疹疫苗接種覆蓋率降低,。在美國,，多數(shù)麻疹病例源于從疾病流行地感染后的歸國游客；2014 年 12 月,，美國開始暴發(fā)麻疹疫情,；在世界范圍內(nèi)，據(jù)估計每年有 2000 萬麻疹病例,，導致 164000 人死亡,。
圖 7. 圖示為 Koplik 斑（左圖）和全身泛發(fā)性皮疹（右圖）（圖片來源：美國 CDC-左圖和 CDC | HF Eichenwald-右圖）
麻疹初始癥狀體征發(fā)生于病毒感染后 10-12 天，表現(xiàn)有高熱,、鼻炎,、結(jié)膜炎、咳嗽和 Koplik 斑,；病毒暴露后約 14 天,，全身開始出現(xiàn)泛發(fā)性皮疹，首先始于顏面/上頸部,，隨后逐漸向下蔓延,。
通常根據(jù)經(jīng)典臨床表現(xiàn)進行診斷，但出于公共健康安全和麻疹疫情控制的考慮,，應使用血清學試驗檢測麻疹特異性 IgM / IgG 抗體滴度,、口咽部拭子分離病毒株或 RT-PCR 法檢測麻疹 RNA 進行實驗室確診。
麻疹對兒童而言是一種嚴重的傳染病,，有必要住院接受治療與護理,。約 30% 患者可進展出現(xiàn)一種或兩種合并癥,，如肺炎（1/20 兒童發(fā)病，同時也為麻疹患兒最常見死亡原因）,；麻疹合并癥更多見于不足 5 歲的患兒和 20 歲以上的成年患者,，包括耳部感染（占 10％，可致永久性失聰）,、腹瀉（占 8%）,。平均每 1000 名患兒約有 1 人可合并腦炎、1-2 人死于腦炎,。
目前尚無治療麻疹的特效抗病毒藥物,；采用支持療法預防出現(xiàn)并發(fā)癥，包括補充營養(yǎng),、依據(jù) WHO 推薦口服補液方案進行足量補液,、應用抗生素治療眼/耳部感染和肺炎,。無合并癥患者通常預后良好,。
防控麻疹全球流行的主要公共衛(wèi)生干預措施，主要在于普及兒童常規(guī)疫苗接種和對高發(fā)病率/高死亡率國家進行免疫宣教活動,。未接種免疫者或免疫不足者是麻疹發(fā)病的高危人群,。
麻疹疫苗是安全、有效而價廉的,，已有長達 50 年的使用歷史,。病毒暴露后預防措施包括：暴露后 72 小時內(nèi)接種疫苗，或暴露后 6 天注射血清免疫球蛋白,。這些措施可降低麻疹發(fā)病風險或減輕麻疹發(fā)病癥狀,。
5. 脊髓灰質(zhì)炎
圖 8. 既往 6 個月野生型脊髓灰質(zhì)炎病毒流行國家（圖片來源：WHO）
脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒 1、2,、3 型（小 RNA 病毒科,，腸病毒屬）感染導致的一種傳染病。脊髓灰質(zhì)炎病毒為無包膜,、含衣殼蛋白的單股,、正鏈小 RNA 病毒，約含 7500 個核苷酸,。
脊髓灰質(zhì)炎病毒特性多數(shù)與其他腸病毒相似,。通過糞-口或口-口途徑傳播，急性感染累及口咽部,、消化道,、偶爾累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）。
自 20 世紀 80 年代晚期開始,，全球普及脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種以來,，防控該病已取得斐然的成績,；目前，該病僅限于非洲和亞洲少數(shù)幾個國家,；截至 2012 年 3 月,，僅剩 3 個國家（阿富汗、尼日利亞和巴基斯坦）脊髓灰質(zhì)炎流行從未間斷過,。
然而,，盡管全球在消滅脊髓灰質(zhì)炎的工作中取得很大進步，但仍應看到,，散在感染病例時有發(fā)生,，往往為前往疾病流行地而未經(jīng)免疫接種者。
圖 9. 脊髓灰質(zhì)炎病例造成的永久性肢體癱瘓（圖片來源：美國 CDC）
脊髓灰質(zhì)炎潛伏期是 6-20 天（范圍 3-35 天）,。臨床上分為亞臨床型,、無癱瘓型和癱瘓型三種類型，多數(shù)病例（95%-96％）為亞臨床型,。
患者可無癥狀（72％）或持續(xù) 2-5 天的輕微癥狀（24％）（如發(fā)熱,、頭痛、頸/背部僵硬,、四肢酸痛,、流感樣癥狀）；不到 1％ 的脊髓灰質(zhì)炎病例造成永久性的肢體癱瘓,，通常累及腿部,、其中 5%-10% 累及呼吸肌而死亡。
診斷方法包括：喉嚨灌洗液,、糞便樣本或腦脊液培養(yǎng)分離病毒株,，脊椎穿刺、腦脊液檢查,，以及血清學檢測病毒抗體,。
脊髓灰質(zhì)炎主要感染不足 5 歲兒童；多數(shù)成人受益于兒童期疫苗免疫,。以下情況建議必須接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗：打算前往該病流行地區(qū)或高危地區(qū)的游客,，在實驗室工作、有可能接觸暴露于該病毒的人員,，暴露于感染患者的醫(yī)務人員或患者密切接觸者,。
圖 10. 口服接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗（圖片來源：美國 CDC）
鑒于病毒感染進程中該病發(fā)病的嚴重性，治療目標致力于控制相關(guān)癥狀,；重癥病例可能需要搶救措施（如呼吸機支持）,。可選對癥藥物包括：抗生素防治尿路感染,，濕熱敷緩解肌肉疼痛/痙攣,，身體復健如矯正鞋,、矯形外科手術(shù)幫助恢復肌肉力量與功能。
患者預后取決于患病類型和受累身體部位,。如果脊髓和大腦沒有受累,，則有完全康復的可能；預后殘疾多于死亡,。該病可能的并發(fā)癥包括吸入性肺炎,、肺心病、心肌炎,、麻痹性腸梗阻,、永久性肌肉癱瘓、畸形,、休克和尿路感染,。部分患者還可能于初始感染后 30 年或以后出現(xiàn)「脊髓灰質(zhì)炎后綜合征」，表現(xiàn)為既往受累/未受累肌肉肌力減弱,。
大多數(shù)人通過接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗可以有效預防感染發(fā)病,，有效率高達 90% 以上。
6. 霍亂
圖 11. 2010-2013 年全球霍亂疫情分布情況（圖片來源：WHO）
霍亂是腸道感染霍亂弧菌引起的一種急性腹瀉性傳染病,，感染細菌類型分為血清型 O1 和 O139 型,，僅引起人類患病,。這種細菌可釋放一種毒素,，導致腸道細胞流失大量水分，致使嚴重腹瀉,?；魜y弧菌的主要宿主是人，可廣泛分布于淡水水源中（常見于藻類大量繁殖區(qū)）,。
人通過進食或飲用受糞便或嘔吐物污染的食物或水源感染,，特別是在霍亂流行地區(qū)?；魜y可在水源缺乏,、衛(wèi)生條件差、人口個人衛(wèi)生習慣差的地區(qū)迅速傳播,，多見于戰(zhàn)爭,、饑荒和人口擁擠等情況下?；魜y較常見于發(fā)展中國家地區(qū),，如非洲、亞洲,、印度,、墨西哥,、南美洲和中美洲。
早期發(fā)現(xiàn)和預防措施諸如宣教養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣,，完善干凈食物和水源供應等,。疾病流行期間，建立健全公共衛(wèi)生是減少霍亂傳播的關(guān)鍵,。
圖 12. 圖示為明膠瓊脂培養(yǎng)基霍亂弧菌菌落形態(tài)（圖片來源：美國 CDC）
霍亂感染后通常無癥狀或輕微癥狀（僅急性水樣瀉）,，但有 5%-10％ 的感染者會出現(xiàn)嚴重癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)性大量水瀉（「米湯樣便」）,、嘔吐,，導致大量脫水、嚴重低血壓,、肌肉痙攣最終休克,，若未經(jīng)治療，可于數(shù)小時內(nèi)死亡,。
診斷檢測的金標準是通過便培養(yǎng)分離鑒定出霍亂弧菌 O1 群或 O139 群,。在條件有限或沒有實驗室檢測條件的地區(qū)，可采用霍亂弧菌快檢試紙檢驗法用于公共衛(wèi)生系統(tǒng)預警疫情暴發(fā),。若不經(jīng)過實驗室檢測糞便樣本,，幾乎不可能將霍亂同其他急性水樣腹瀉性疾病鑒別診斷。
旅游者把好「病從口入」關(guān),，即便是曾經(jīng)接種過疫苗,，在他鄉(xiāng)異地時也要格外注意飲食安全衛(wèi)生。
圖 13. 圖示為一名男性霍亂患者接受補液治療（圖片來源美國 CDC）
重癥霍亂可引起急性腎功能衰竭,、嚴重電解質(zhì)紊亂,、昏迷和死亡。因此,，及時對霍亂患者補充丟失體液和電解質(zhì)（如 WHO 推薦的口服補液配方）至關(guān)重要,；此外，使用抗生素（如四環(huán)素,、多西環(huán)素）可減少疾病的嚴重程度并縮短病程,；患兒還可補充鋅元素協(xié)助改善癥狀體征。
美國以外國家現(xiàn)有兩種口服接種霍亂疫苗可供使用（Dukoral,，Shanchol）,，每種疫苗各需接種兩劑，疫苗起效需要數(shù)周時間,。因此,，疫苗接種不應代替標準防控措施。此外,，美國 CDC 不推薦多數(shù)旅游者接種霍亂疫苗,，因為現(xiàn)有疫苗在短期內(nèi)不能提供完全的免疫保護,。美國境內(nèi)尚無霍亂疫苗上市。持續(xù)監(jiān)測并警惕腹瀉疫情暴發(fā)是減少霍亂傳播的關(guān)鍵,。
7. 禽流感
圖 14. 自 2003 年人感染高致病性禽流感 H5N1 病例分布（圖片來源：美國 CDC,、CDC | E Palmer 博士）
禽流感是由高致病性禽流感病毒（HPAI）甲型 H5N1 病毒感染傳播引起。雖然甲型禽流感病毒通常不會傳染給人類,，但是現(xiàn)在已有罕見數(shù)例人感染該類病毒的報道,。受感染者多數(shù)直接或密切接觸過感染活禽或食用生的或未熟的禽肉、蛋或禽血制品,。HPAI 甲型 H5N1 病毒是一種高度侵襲性病毒（感染者病情迅速惡化,，60％ 的死亡率），于 1997 年在中國香港發(fā)現(xiàn)首例感染病例,。
據(jù) WHO 統(tǒng)計,，2003 年 2 月 3 日至 2015 年 5 月 1 日，共有 840 例 HPAI 甲型 H5N1 病毒感染者,，447 人死亡,，累及全球 16 個國家，遍及亞洲,、非洲,、太平洋地區(qū)、歐洲和近東地區(qū),。2014 年 1 月 8 日,，美洲（加拿大）報告發(fā)現(xiàn)首例 HPAI 甲型 H5N1 病毒感染病例；2014 年 12 月,，美國境內(nèi)發(fā)現(xiàn)禽類感染有該病毒,。
低致病性 H7N9 病毒亞型往往易感于有合并基礎疾病的患者,，我國于 2013 年 3 月首次發(fā)現(xiàn) 3 例 H7N9 病毒感染病例（上海 2 例,、安徽 1 例），國外尚無 H7N9 病毒感染病例報道,。
疾病流行地區(qū)歸來的旅游者應高度懷疑禽流感診斷,。甲型 H5N1 病毒感染的潛伏期是 2-8 天（也可能 ≤ 17 天），甲型 H7N9 病毒感染的潛伏期也是 2-8 天（平均 5 天）,。
臨床特征取決于所感染病毒亞型,，可致死但低致病性亞型通常癥狀輕微而無致命性，可表現(xiàn)為結(jié)膜炎,、流感樣疾病,、肺炎（需住院治療），輕者自愈,、重者發(fā)生嚴重呼吸系統(tǒng)疾病和多臟器疾病,，有時伴有惡心/嘔吐,、腹瀉、腹痛和神經(jīng)系統(tǒng)改變,。
甲型 H5N1 和 H7N9 感染并發(fā)癥包括低氧血癥,、多器官功能障礙和繼發(fā)性細菌/真菌感染。診斷禽流感需依據(jù)對感染者發(fā)病最初幾天的鼻咽拭子進行實驗室檢測（分子水平,、培養(yǎng)）加以確診,。
圖 15. 安克雷奇科學中心鳥類實驗室禽流感轉(zhuǎn)運容器（圖片來源：美國魚類及野生動物管理局| D Becker）
WHO 和美國 CDC 推薦使用奧司他韋或扎那米韋（美國批準市面銷售的四種處方抗病毒藥物之二），用于防治人 HPAI 甲型病毒,。該病預后取決于感染病毒亞型和疾病嚴重程度,。目前，美國 CDC 暫不反對前往 H5N1 病毒受累國家旅游,。
預防感染的最佳措施就是避免暴露于病毒,。前往病毒受累地區(qū)旅游時，為降低病毒暴露風險,，要注意以下幾點：在接觸鳥禽類作業(yè)時,，要穿戴好防護服和特制的呼吸面罩；避免接觸活禽交易市場,；不食用未熟或生食肉類制品,；
臨床醫(yī)生在治療感染者時，應注意穿好個人防護屏障,，遵守防控感染措施,。需要注意的是，季節(jié)性流感疫苗不能預防甲型禽流感病毒感染,，但接種該疫苗會一定程度地降低人流感病毒和禽流感病毒合并感染的風險,。
8. 結(jié)核病
圖 16. 2013 年全球結(jié)核病預計發(fā)病情況（圖片來源：WHO）
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種全球性人類疾病，該菌生長緩慢,、呈桿形,、需氧，累及全球 1/3 的人口,。全球每年約有 900 萬例結(jié)核新發(fā)病例,、150 萬死亡病例。2012 年,，亞洲成為該病新發(fā)病例數(shù)量之最（占全球病例數(shù) 60%）,；同年，撒哈拉以南非洲地區(qū)是平均人口新發(fā)病例數(shù)之最（＞255 例/100000 人口）,。
結(jié)核主要累及肺部（占 70-80％）,，還可感染腎臟、腦、脊柱和其他器官,。疾病活動期間,，常在肺上部肺泡處找到結(jié)核桿菌復合物。該病主要通過空氣傳播,，通過疾病活動期感染者咳嗽,、打噴嚏、說話或唱歌時的空氣飛沫進行傳播,。
肺結(jié)核的常見癥狀體征包括咳痰/血,、胸痛、乏力,、消瘦,、發(fā)熱/寒戰(zhàn)、盜汗,。潛伏期感染者無癥狀也無傳染性,，經(jīng)過數(shù)年，當機體免疫系統(tǒng)抵抗力降低時可進展為活動性病變,。
圖 17. 肺結(jié)核胸片影像（圖片來源：美國 CDC | 維基共享資源）
診斷結(jié)核的方法有結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）,、結(jié)核病血液檢查、影像學檢查（如胸部 X 線影像）以及痰液檢查/培養(yǎng),。
旅游者應避免在擁擠,、密閉場所長時間暴露于或密切接觸已知結(jié)核病患者。在大多數(shù)情況下,，結(jié)核病是可治療,、可治愈的，若未經(jīng)治療該病可致命,，而治療不充分則導致耐藥比例升高,。
治療對抗結(jié)核藥物敏感的結(jié)核病時，可采用標準的四聯(lián)藥物 6 個月一療程方案,。在結(jié)核地方性流行地區(qū),，常規(guī)給嬰幼兒接種卡介苗免疫，但該疫苗對預防成人患病的有效性不一,，且接種卡介苗還會干擾潛伏期感染者的 TST 試驗結(jié)果,，借助臨床評估和胸部影像學檢查可輔助診斷。
9. 瘧疾
圖 18. 2013 年瘧疾受累國家分布（圖片來源：WHO）
瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病,，有時還可通過輸入帶瘧原蟲者的血液、器官移植,、共用針頭以及母嬰垂直傳播,。
據(jù) WHO《2014 年世界瘧疾報告》顯示，預計 2013 年世界范圍共有 1.98 億瘧疾病例,、58.4 萬例死亡,，發(fā)病率和死亡率自 2000 年以來分別下降了 30% 和 47%,。瘧疾發(fā)病遍及約 100 多個國家，集中在撒哈拉以南非洲,、中美洲和南美洲以及加勒比海,、亞洲、東歐和南太平洋的部分地區(qū),；其中,，岡比亞按蚊是非洲地區(qū)傳播瘧疾的主要蟲媒。
瘧原蟲寄生于人體肝臟繁殖并感染血液,，感染者可表現(xiàn)為發(fā)燒/寒戰(zhàn),、頭痛、嘔吐,、肌肉痛和貧血,，通常于感染蚊子叮咬后 10-15 天發(fā)病，部分患者可延遲數(shù)月發(fā)病,。對于近期去過熱帶國家（特別是瘧疾流行地區(qū)）旅游,、輸血或出現(xiàn)發(fā)熱和其他流感樣癥狀者，臨床要高度懷疑瘧疾感染,。目前,，世界多個國家中，瘧原蟲已出現(xiàn)對多種抗瘧藥耐藥的傾向,。
圖 19. 瘧原蟲生活史（圖片來源：美國 CDC）
血涂片是診斷瘧疾的金標準,，其他診斷方法還包括抗原檢測、PCR 和血清學檢查,。旅游者應基于風險評估接受特定的瘧疾預防措施,，如使用防護服、驅(qū)蚊劑,、殺蟲劑處理過的蚊帳和服用抗瘧藥物等,。
所使用抗瘧藥類型視地域不同而異，治療方案依據(jù)疾病嚴重程度而定,，氯喹是防治瘧疾的首選藥,，但鑒于世界范圍內(nèi)對該藥的耐藥性增加，酌情使用其他替代藥物,。部分重癥感染患者,，可能還需要支持護理，如靜脈補液和呼吸支持等,。
在大多數(shù)情況下,，瘧疾預后良好；然而，重癥瘧疾（尤其是惡性瘧原蟲感染）應視作急癥處理,，否則可導致癲癇發(fā)作,、精神障礙、腎功能衰竭,、急性呼吸窘迫綜合癥,、昏迷和死亡。
10. 黃熱病
黃熱病是由單鏈 RNA 蟲媒病毒（黃熱病毒屬）感染,、伊蚊或趨血蚊叮咬傳播給人類,。蟲媒通過叮咬受感染靈長類（人類或非人類），隨后傳染給其他靈長類動物,。根據(jù)生存環(huán)境不同,，可分為叢林型、草原型和城市型三種流行特征,，發(fā)病周期可分為感染期,、緩解期和中毒期。
全球有 44 個國家超過 9 億人口是黃熱病的高危人群（非洲 31 個國家,、拉丁美洲 13 個國家）,，多數(shù)感染者無癥狀或僅輕微癥狀（3-6 天潛伏期），發(fā)病后 3-4 天癥狀緩解,，早期臨床表現(xiàn)包括突然發(fā)熱/寒戰(zhàn),、劇烈頭痛、背痛,、肌肉疼痛,、惡心/嘔吐和疲勞/乏力。
經(jīng)數(shù)小時至一天的緩解期后,，約 15% 患者病情進展更為嚴重,，表現(xiàn)為高熱、黃疸,、出血,、休克、多器官衰竭甚至死亡,。50% 上述患者會于 10-14 天內(nèi)死亡,。
圖 20. 伊蚊叮咬示意圖（圖片來源：美國 CDC | J Gathany）
黃熱病診斷較困難，特別是在發(fā)病早期階段更為困難,；該病易與其他疾病相混淆,，如嚴重瘧疾、登革熱或其他出血熱疾病,、鉤端螺旋體病,、病毒性肝炎及中毒等,。診斷方法包括血清學檢測,、培養(yǎng)分離病毒株或核酸擴增試驗,。
目前尚無特效治療方法，對癥支持治療可緩解黃熱病患者脫水,、呼吸衰竭和發(fā)熱癥狀,，合并細菌感染時還可使用抗生素。
當有意前往疾病流行地區(qū)旅游時,，應注意采取預防措施,，如在有屏障的環(huán)境休息、使用驅(qū)蚊劑（含 DEET,、羥乙基哌啶羧酸異丁酯,、IR3535 或檸檬桉油成分）、穿戴好防護衣（覆蓋全身皮膚）?，F(xiàn)有減毒活疫苗預防黃熱病十分有效,，旅游者應在出發(fā)前 10-14 天接種該疫苗。
11. 傷寒
圖 21. 圖片來源：美國 CDC |美國武裝部隊病理研究所 Charles N. Farmer
傷寒是由傷寒沙門氏菌感染引起一種傳染病,。該病可通過受污染的食物,、飲水進行傳播，從人體腸道入血,，然后遍及身體其他部位,，如淋巴結(jié)、膽囊,、肝和脾,。
傷寒在發(fā)展中國家較為常見，如亞洲,、非洲和拉丁美洲國家,。據(jù)估計，全球每年有 2100 萬傷寒病例,，22 萬死亡病例,；美國每年約有 5700 例傷寒病例，其中 75% 與國際旅游有關(guān),。
人攝入傷寒桿菌后 1-2 周即可有臨床表現(xiàn),。典型初始癥狀如發(fā)熱和腹痛；隨著疾病進展,，體溫升至更高水平（39-40℃）,，伴隨嚴重腹瀉，部分患者前胸和腹部出現(xiàn)紅色小的皮疹（玫瑰疹）,。
同時還包括其他如下癥狀：腹脹,、躁動,、注意力集中困難、血便,、寒戰(zhàn),、意識模糊、譫妄,、鼻衄,、幻覺、嗜睡,、情緒波動,、派爾集合淋巴結(jié)壞死、腸穿孔,、腹膜炎,、相對緩脈、嚴重疲勞,、脾腫大,、氣促、乏力等,。
圖 22. 耐藥傷寒菌株掃描電子顯微鏡成像（圖片來源：美國 CDC | James Archer）
診斷方法依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果（特異度 100%）,，多次血培養(yǎng)靈敏度 73-97％ 不等。血培養(yǎng)最佳采樣時機是發(fā)病初兩周內(nèi),，便培養(yǎng)采樣則在發(fā)病 3 至 5 周內(nèi),。還可使用 ELISA 尿檢和熒光抗體試驗協(xié)助檢測發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。全血細胞計數(shù)白細胞總數(shù)常減低,。
治療傷寒可使用抗生素,、靜脈維持水和電解質(zhì)平衡。當旅游者從疾病流行地區(qū)歸來后 60 天內(nèi)出現(xiàn)傷寒癥狀,，或者攝入了已知傷寒攜帶者接觸過的食物后,，應在明確診斷前就開始使用抗生素治療，一旦確診就可以換用更為特異性的抗生素治療,?？捎玫目箓呙绨诜?Ty21a 疫苗和注射接種的 Vi 莢膜多糖疫苗。
2015 年,，科學家報道了多重耐藥傷寒桿菌 H58 菌株正在向全球蔓延的消息,。該菌株首次在 25-30 年前發(fā)現(xiàn)于南亞，隨后蔓延至東南亞,、西亞,、東非、南非和斐濟,。循證醫(yī)學表明,，目前 H58 菌株正在非洲造成抗生素耐藥性傷寒疫情的流行,。