王錫山：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長,，結(jié)直腸外科主任,，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員，中華胃腸外科雜志編委,。先后承擔(dān)包括國家自然科學(xué)基金,、黑龍江省杰出青年基金等十余項國家級、省級科研課題,，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文70余篇,。

又值畢業(yè)、就業(yè)季,，一批對醫(yī)學(xué)職業(yè)懷抱憧憬的醫(yī)學(xué)生,、青年醫(yī)生將走出校園、走進(jìn)醫(yī)院,。如果被問到,，是否想成為一名成功的醫(yī)生，相信大家的回答是唯一的,。但如果這個問題變成,，什么樣的醫(yī)生才可稱其為“成功”，如何才能“成功”，那答案又會是什么呢,？本期《人文講壇》,，讓我們走進(jìn)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院副院長王錫山以及臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院肝臟移植及肝臟外科專家陳肇隆的講座，聽聽他們對這些問題的答案,。――編  者

醫(yī)生與哲學(xué)有著源遠(yuǎn)流長的歷史,，早在2400多年前，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底就提出,，“醫(yī)學(xué)家必須同時是哲學(xué)家”,。今天我將結(jié)合自己從醫(yī)20余年的經(jīng)驗，和大家一起探討一下醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間的關(guān)系,。

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學(xué)思維方式的轉(zhuǎn)換

近年來,，“成功”是一個越來越受到人們關(guān)注的話題。但成功是什么,？成功是一切事物的最高境界,，想要成功非常難，因為需要無數(shù)個有利因素（為什么弗萊明會發(fā)現(xiàn)青霉素并獲得諾貝爾獎,，這其中就蘊含著無數(shù)個導(dǎo)致成功的原因）――包括外界的和自身的,。但是相反，失敗卻是很容易的,，只需要一個因素是不利的,。美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機在起飛73秒之后發(fā)生爆炸墜毀，失敗的原因不是技術(shù)不夠先進(jìn),，也不是操作失誤,，而是由于一個小小的O型封環(huán)失效，使熾熱的氣體點燃了燃料罐中的燃料,，造成人類航天史上最為慘重的事故之一,。

那么大家作為醫(yī)生，如何才能將成功的因素都匯聚到自身,，同時摒棄不利的失敗因素呢,？我想和大家分享一點個人的心得和體會：“兩個一、兩個二和兩個三”的原則,?！皟蓚€一”是“一個目標(biāo)”、“一個座右銘”,?！耙粋€目標(biāo)”就是以自己的健康和病人的健康為目標(biāo)；“一個座右銘”是“德不如佛者不可為醫(yī),，技不如仙者不可為醫(yī)”,。兩個“二”指的是“兩個感悟”：醫(yī)生需要時刻保持成就感和內(nèi)疚感,，外科醫(yī)生需要立體的解剖思維模式。而“兩個三”分別為行醫(yī)三原則：依法行醫(yī),、人文行醫(yī),、科學(xué)行醫(yī)以及做醫(yī)“三境界”：手術(shù)匠，醫(yī)學(xué)家和大師,。

在這些心得中,，其實融進(jìn)了我很多對醫(yī)生要掌握哲學(xué)思想的思考。一直以來,，很多醫(yī)生都有這樣的疑問：我們?yōu)槭裁葱枰獙W(xué)習(xí)哲學(xué)知識,？事實上從歷史的角度來看，醫(yī)學(xué)和哲學(xué)自古以來就是共生的,。從古至今,，偉大的醫(yī)學(xué)家也通常都是哲學(xué)家。醫(yī)學(xué)理論和實踐中蘊涵著豐富的哲學(xué)思想和哲學(xué)方法,，醫(yī)學(xué)的重大成就與重要的問題最終都需要提升到哲學(xué)層面去理解和解決,，如器官移植、安樂死,、克隆人等存在爭議的問題,。世界醫(yī)學(xué)會在《日內(nèi)瓦宣言》中也倡議，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備哲學(xué)家的全部最好品質(zhì),。

學(xué)習(xí)哲學(xué)知識可以幫助醫(yī)學(xué)生在臨床及科研工作中,，改變思維的局限性和膚淺性,，提高邏輯加工和抽象凝練能力,。另一方面，這也是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的要求,，原來的生物醫(yī)學(xué)模式是“只見病,，不見人”，而當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會模式,，關(guān)注人的社會性,，需要醫(yī)生具備處理各種問題的本領(lǐng)與藝術(shù)，以及正確的哲學(xué)理念和良好的人文修養(yǎng),?？梢哉f，在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上,，任何一種醫(yī)學(xué)模式的形成,，都體現(xiàn)了哲學(xué)對它的指導(dǎo)作用，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化歸根到底是哲學(xué)思維方式的轉(zhuǎn)換,。

臨床治療中,，如何避免“成功的手術(shù),、失敗的治療”

那么，在哲學(xué)的學(xué)習(xí)中,，我們需要注意哪些觀點呢,？一分為二的觀點是辯證法的基本觀點，它指的是一切事物都是具有相反的兩個方面的內(nèi)容,。在臨床工作中我一直在強調(diào),，要學(xué)會判定“會做多大手術(shù)，能做多大手術(shù),，病人能承受多大手術(shù)”,。在這方面，我們曾有過深刻的教訓(xùn),。曾經(jīng)一位病人接受了右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù),，但術(shù)后病人因為高齡、肺感染死亡,。這次經(jīng)驗可以被歸納成一次“成功的手術(shù),、失敗的治療”。

運動,、變化,、發(fā)展的觀點要求我們用動態(tài)的、發(fā)展的眼光來看待一切疾病,、健康和生命活動,。每一種疾病都不是靜止的，一成不變的,，而是始終變化著的,。比如在腫瘤的發(fā)展過程中，從單個癌細(xì)胞一直發(fā)展至多個臟器的轉(zhuǎn)移,，最后病人出現(xiàn)惡液質(zhì),。這也體現(xiàn)了量變的積累到質(zhì)變，再到新的量變的過程,。

“實踐出真知”對于醫(yī)生有著重要的意義,，現(xiàn)在有些醫(yī)生太過于注重輔助檢查而忽視查體，這是普遍存在的問題,。只有自己在臨床問診和查體中掌握第一手材料,，才能使思維建立在豐富的感性認(rèn)識的基礎(chǔ)之上，增強思維的正確性,、敏感性,。如果過分依賴于各種醫(yī)療檢查設(shè)備，而忽略了臨床思維判斷及方法,，必然會造成許多誤診,、漏診,。只有掌握正確的臨床思維方法和唯物主義的哲學(xué)思想，才能科學(xué)地指導(dǎo)我們的臨床醫(yī)學(xué)實踐,。

除此以外,，“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”也是醫(yī)生每天都能夠用到的哲學(xué)思想，“知其然,，還要知其所以然”,，疾病的現(xiàn)象雖然是其本質(zhì)的反映，然而現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系,，它所反映的僅是事物的一個側(cè)面,。“去粗取精,，去偽存真,，由此及彼，由表及里”,，才能得到正確的認(rèn)識,。在臨床實踐中，例如患者初診發(fā)現(xiàn)貧血,，如果一味按照貧血治療可能效果并不好,，這時就需要考慮是不是有消化道慢性失血。進(jìn)行腸鏡檢查來輔助判斷是否是右半結(jié)腸癌或者直腸癌導(dǎo)致的貧血,。

在平時的工作中,，我們往往太過關(guān)注局部而忽視整體，每一種疾病,，每一個病理過程,，每一種臨床表現(xiàn)都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結(jié)果,。況且,，現(xiàn)象與本質(zhì)往往是分離的,，甚至是相反的,，必須具有理論思維能力。譬如學(xué)者們在各自的領(lǐng)域不遺余力地尋找各種治療方法和標(biāo)志物,，外科醫(yī)生在體內(nèi)尋找癌灶,，病理醫(yī)生在組織中找癌細(xì)胞，生物學(xué)家在細(xì)胞中找癌基因,，檢驗醫(yī)生在體液中找分子標(biāo)志物,，但目前仍沒有找到能夠用于早期診治的敏感標(biāo)志物和檢測方法，因為腫瘤是整體調(diào)控失常的全身性疾病,，只依靠單方面及單學(xué)科是無法解決的,。

“行醫(yī)三原則”：正確的哲學(xué)觀點引導(dǎo)正確的診療決策

上文中我提到過行醫(yī)三原則,，即依法行醫(yī)、人文行醫(yī)和科學(xué)行醫(yī),，其實哲學(xué)思想也貫穿于這三者當(dāng)中,。首先，沒有規(guī)矩,，不成方圓,，醫(yī)療行為是由一系列操作性很強的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則來規(guī)范的，隨著科技水平的飛速發(fā)展,，醫(yī)學(xué)診斷和治療過程日益專業(yè)化和復(fù)雜化,，用法律手段規(guī)范醫(yī)療行為顯得尤為必要和迫切。

同時,，由于醫(yī)療新技術(shù)的迅速進(jìn)步,，醫(yī)學(xué)的“人文性”正在逐漸喪失，醫(yī)療服務(wù)也演變?yōu)榱魉€式的操作過程,，只注重檢查和治療結(jié)果,，而忽視對病人的心理關(guān)心。醫(yī)療行為是一種與人交流的過程,，人是這一過程的核心,。人文行醫(yī)在醫(yī)生執(zhí)業(yè)的過程中就顯得十分重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員欠缺“以人為本”的哲學(xué)思想和理念,，患者對醫(yī)生便喪失信任,，從而引發(fā)一系列醫(yī)患糾紛、矛盾,，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日益緊張,。人文行醫(yī)的精髓就是把病人當(dāng)“人”對待，而不只是“病”,。當(dāng)今的醫(yī)務(wù)工作者不僅承擔(dān)醫(yī)療任務(wù),，還要關(guān)注病人心理、知情權(quán)等內(nèi)容,，更要在疾病診療過程中關(guān)注社會公正等倫理學(xué)方面的要求,。

而行醫(yī)三原則中的“科學(xué)行醫(yī)”則是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心。首先,，醫(yī)生只有擁有精湛,、科學(xué)的醫(yī)療技術(shù)，才能在依法行醫(yī),、人文行醫(yī)原則的規(guī)范和約束下,，真正地治病救人，維護(hù)患者的身體健康,。其次,，醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué),。行醫(yī)過程中應(yīng)以客觀、科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識疾病,，處理好病人知情權(quán)與治療原則的關(guān)系,。既要讓病人對救治方案、措施有知情的權(quán)利,，又要尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律,，依據(jù)病人的病情發(fā)展規(guī)律，給予科學(xué)診治,。

目前醫(yī)生的角色逐漸產(chǎn)生著變化,。比如內(nèi)科醫(yī)生外科化，消化內(nèi)科內(nèi)鏡下治療,、心內(nèi)科心臟的介入治療等等,；外科醫(yī)生微創(chuàng)化，以經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）和機器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛,；而腫瘤科醫(yī)生綜合化,，才能給腫瘤一個科學(xué)合理規(guī)范的治療。在醫(yī)生角色演變的背后,，是因為社會,、病人對醫(yī)生的期望值不斷升高，要求醫(yī)生不僅僅是“簡單”切除病灶,，而是要力爭重建和恢復(fù)功能,。隨著人們對疾病認(rèn)識的不斷深入，一味擴大手術(shù)范圍往往無益于提高生存率,，反而帶來較多并發(fā)癥,，大大降低病人生活質(zhì)量。

現(xiàn)在外科醫(yī)生往往過于強調(diào)手術(shù)技術(shù),。手術(shù)技術(shù)固然重要,，但完美的手術(shù)，技巧只占25%,，75%是決策,。什么是決策？決策是在正確診斷的基礎(chǔ)上,，正確地選擇手術(shù)適應(yīng)證,，對術(shù)式和范圍的合理設(shè)計,，對可能出現(xiàn)問題進(jìn)行防范,，甚至考慮切口選擇和引流管的位置等。而這一過程又必須有正確的哲學(xué)思想做指導(dǎo),。

下面我向大家介紹兩個病例,。第一個是直腸經(jīng)自然腔道（NOTES）手術(shù),，這例手術(shù)是國際上首例經(jīng)陰道入路直腸癌根治術(shù)。當(dāng)時為什么想到實施這類手術(shù),，因為患者是年輕女性,，有美容要求，另外腫瘤是早期癌,，過大的手術(shù)會造成不必要的損失,，因此我們在充分論證后對患者實施了NOTES手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好,，腹部沒有可見瘢痕,，這個病例就體現(xiàn)了一分為二的哲學(xué)觀點。我們一方面考慮到手術(shù)的打擊,，另一方面是病人對功能的要求,，在綜合這兩方面后，發(fā)現(xiàn)實施NOTES手術(shù)能使病人最大限度地獲益,。

第二例同樣也是充滿了哲學(xué)思考,。一位局部晚期的結(jié)腸癌病人，經(jīng)過多方診治未能根治性切除腫瘤,，在我科室給予新輔助治療,，影像學(xué)判定能夠根治性切除，但手術(shù)風(fēng)險非常大,。經(jīng)過一系列術(shù)前評估,，我們判斷患者的獲益高于手術(shù)的風(fēng)險，在精心的準(zhǔn)備之后實施了右半結(jié)腸加胰十二指腸加部分肝,、膽囊等多臟器的聯(lián)合切除手術(shù),，目前術(shù)后病人已存活6年多，這一類的聯(lián)合臟器切除手術(shù)我們已經(jīng)實施了30余例,。另外,，我們實施的橫切口直腸癌根治術(shù)也充分體現(xiàn)出哲學(xué)聯(lián)系的觀點，在婦科的手術(shù)中,，橫切口的應(yīng)用非常普遍,，但國內(nèi)外并沒有人嘗試將橫切口用于直腸癌手術(shù)，我們將橫切口用于直腸癌根治術(shù)后,，發(fā)現(xiàn)橫切口入路在直腸癌手術(shù)中具有多達(dá)12項優(yōu)勢,，僅僅具有一項不足：需要橫行切斷腹直肌。而在實踐中,，我們又對原有的橫切口進(jìn)行了改良,，即“外橫內(nèi)縱”切口，使得橫切口入路具備了良好的術(shù)后療效。在這些例子中,，試想如果我們不為病人實施新輔助治療而盲目實施手術(shù),，則會給他帶來額外的傷害；如果在手術(shù)方法中沒有多想一想,，患者可能喪失許多獲益,。

真正的醫(yī)學(xué)大家，是在用“心”看病

最后我想和大家探討下醫(yī)生的三個層次,，第一個層次是手術(shù)匠,，這類的醫(yī)生是用“手”看病，僅僅注重于解決疾病本身,，能滿足臨床工作的基本需求,。第二個層次是醫(yī)學(xué)家，醫(yī)學(xué)家是用“腦”看病,，這類醫(yī)生不僅僅注重解決疾病,，同時也關(guān)注病人本身，是符合目前醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)生,。最高一級的是醫(yī)學(xué)大師,，這類的醫(yī)生鳳毛麟角，是真正的集大成者,，不僅是醫(yī)學(xué)家還是哲學(xué)家,，是用“心”看病。

“不想當(dāng)將軍的士兵不是好士兵”,，那我們要成為醫(yī)學(xué)大師,，還需要具備哪些素質(zhì)？

首先就是做人,，大凡成功者,，在談到成功時，很少談“做事”,，而都在講“做人”,。就像裘法祖所說的：我們做醫(yī)生的，是做學(xué)問的,，但是做人是最起碼的要求,。做任何事情，不要好高騖遠(yuǎn),，天下難事,，必作于易，天下大事,，必作于細(xì),。也就是說天下的難事必須先從容易的開始做起,，天下的大事必須從小事開始做起。做學(xué)問還需要不斷地思考,，為什么牛頓可以從蘋果落地發(fā)現(xiàn)萬有引力,，就是因為他在不斷地思考,。偶然之處,，蘊含著必然。

此外,，在科研和工作中我們還需要具備一些不可或缺的基本素質(zhì),。首先是要有質(zhì)疑權(quán)威的精神，權(quán)威專家的言論及觀點不一定都是正確的,，應(yīng)冷靜地獨立思考,，在有依據(jù)和思考的基礎(chǔ)上要勇于挑戰(zhàn)權(quán)威。正如開頭所講,，失敗很簡單,，“通往失敗的路上，處處是錯失了的機會”,，一定要把握住任何可能的機會,，在任何時間、地點,，都要注重團隊合作,、吸取別人的教訓(xùn)和總結(jié)不足，一個人的努力,，是加法效應(yīng),；一個團隊的努力，是乘法效應(yīng),。希望大家用欣賞的眼光看待別人的成績,，用挑剔的目光看待自己的不足；希望大家腳踏實地,，不斷充實自己,，今天的選擇決定明天的你。（本文根據(jù)王錫山教授為博士生的講座整理）