美國免疫實踐指南咨詢委員會（ACIP）于 2014 年 9 月對 2010 年版的《成人肺炎鏈球菌疫苗指南》進行了更新，來自芝加哥大學醫(yī)學部的 Pisano 等在 JAMA 雜志上發(fā)表了臨床指南綱要，旨在評估 13 價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）和 23 價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPSV23）在年齡≥65 歲成年人中的應用。
主要推薦
1. 年齡≥65 歲、未接種肺炎鏈球菌疫苗的成年人（或者年齡≥65 歲、肺炎疫苗接種史不明的成年人）應接種 1 劑 PCV13，6 到 12 個月后再接種 1 劑 PPSV23（PCV13 和 PPSV23 接種的最短間隔為 8 周）。
2. 既往接種過 1 劑或以上 PPSV23、年齡≥65 歲的成年人應接種 1 劑 PCV13。PPSV23 和 PCV13 接種的最短間隔為 1 年。
3. 對于 65 歲前接種過 PPSV23 的成年人，應該在 65 歲后接種 PCV13（PPSV23 和 PCV13 接種的最短間隔為 1 年）。PCV13 接種 6 到 12 個月后，應再次接種 PPSV23（再次 PPSV23 接種與首劑 PPSV23 接種的最短間隔為 5 年）。
臨床總結(jié)
肺炎鏈球菌是引起上呼吸道感染和社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見病因。肺炎鏈球菌也會導致侵襲性肺炎鏈球菌感染（IPD），如菌血癥、細菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎。
2012 年，全美約有 31600 例肺炎鏈球菌感染病例和 3300 例肺炎鏈球菌相關死亡病例。兒童和年齡≥65 歲的成人是感染率最高的年齡段。
1983 年，PPSV23 在美國獲準上市。2013 年發(fā)表的一篇 meta 分析指出，接種 PPSV23 可以減少 IPD 的發(fā)生，但是尚無一致證據(jù)表明接種 PPSV23 可以減少肺炎死亡率或全因死亡率。
2000 年，美國食品藥品管理局（FDA）批準 7 價 PCV（PCV7）應用于兒童疫苗計劃中。PCV7 的應用使成人和兒童 PD 的發(fā)生率均有所下降。
PCV13 是另一種肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗，由 13 種肺炎鏈球菌血清型莢膜多糖抗原所構成（包括血清型 6A，這種血清型并未包括在 PPSV23 中），與滅活白喉破傷風類毒素結(jié)合。
PPSV23 通過非 T 細胞通路發(fā)揮作用，而結(jié)合疫苗制劑則作用于 T 細胞相關免疫應答。
證據(jù)基礎
2011 年，美國 FDA 批準 PCV13 應用于所有年齡≥50 歲的成年人。2 個在美國進行的多中心隨機雙盲臨床研究比較了單劑接種 PCV13 和單劑接種 PPSV23 的免疫原性。
其中一項研究將 PCV13 和 PPSV23 隨機接種于 831 名之前未接種過肺炎鏈球菌疫苗、年齡 60-64 歲的成年人。疫苗接種 1 個月后，PCV13 組和 PPSV23 組 4 種共有血清型（3，5，14，19F）抗肺炎鏈球菌調(diào)理吞噬活性（OPA）無顯著差異，PCV13 組的 6A 血清型和其他 8 種共有血清型（1，4，6B，7F，9V，18C，19A，23F）的 OPA 顯著改善。
另一個研究共招募了 936 名年齡≥70 歲、既往接種過 PPSV23 的受試者，隨機接種 PCV13 或 PPSV23。研究發(fā)現(xiàn)，接種 PCV13 后，10 種血清型（PCV13 和 PPSV23 共有血清型）的 OPA 無顯著改變。
2014 年 9 月，ACIP 指南建議將 PCV13 接種范圍擴展應用于所有年齡≥65 歲的成年人。
ACIP 在制定指南時也參考了成人社區(qū)獲得性肺炎免疫試驗（CAPITA）的結(jié)果。這份即將發(fā)表的試驗共招募了 84496 名年齡≥65 歲的成年人，隨機分配至單劑 PCV13 組和安慰劑組。主要結(jié)果是首次疫苗相關肺炎鏈球菌 CAP 的疫苗效能。
該研究發(fā)現(xiàn)，首次疫苗相關肺炎鏈球菌 CAP 的疫苗效能是 45.56%。首次疫苗相關非侵襲性 CAP 的疫苗效能是 45.00%，首次疫苗相關 IPD 的疫苗效能是 75.00%。
利與弊
疫苗的弊端較少，主要包括注射部位疼痛腫脹、肌肉疼痛、手臂活動受限、疲勞和頭痛。在隨機接種 PPSV23 和 PCV13 的研究中，注射部位不良反應的報道較多。
目前疫苗的潛在作用只能進行推論。根據(jù)免疫原性研究和 CAPITA 研究結(jié)果推測，若美國 60%-90% 年齡≥65 歲的成年人接種 PCV13，那么每年可減少 1600-2500 例 IPD，32700-49000 例需住院治療的 CAP。因此該指南可在各種醫(yī)療機構中進行廣泛推廣。
討論
兒童接種 PCV7 可降低肺炎鏈球菌相關疾病的發(fā)生，指南建議將 PCV13 推廣應用于所有年齡≥65 歲成年人，除了兒童疫苗接種會對成人疾病發(fā)生率產(chǎn)生間接影響之外，免疫原性研究和 CAPITA 研究的結(jié)果也提供了有力的支持。
研究也發(fā)現(xiàn)，PCV13 接種 6-12 個月，再接種 PPSV23 時，部分血清型的免疫原性有所改善。這一結(jié)果表明，當免疫狀態(tài)未明時，支持首選 PCV13。
使用 2 種不同的疫苗會增加實施的難度，對于大多數(shù)免疫 / 疫苗計劃，需采取有效措施來確保相應社區(qū)患者達到適當?shù)囊呙绺采w。

未來及正在進行的研究
需進一步行隨機對照研究來比較新指南和其他免疫 / 疫苗計劃或安慰劑治療臨床結(jié)果之間的差異（肺炎發(fā)生率、IPD 發(fā)生率、肺炎死亡率和 IPD 死亡率）。這些隨機對照研究有助于了解指南的成本效益情況。
到目前為止，大多數(shù) PCV13 研究中的受試者都是白人（95%）。未來研究中需納入不同種族受試者，以了解是否有類似免疫應答的發(fā)生。另一個需要明確的問題是：PCV13 和 PPSV23 接種的最佳間隔時間，以及對于老年和免疫功能低下人群的最佳接種劑量和策略。