來自美國波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Wessels 醫(yī)生等報(bào)道了一例百日咳引起的咳嗽,，發(fā)表在近期的 NEJM 雜志上。
患者為 16 歲男孩,，春季末因咳嗽于呼吸科就診,。3 周前，患者出現(xiàn)咳嗽和鼻塞,，癥狀持續(xù),，無發(fā)熱和寒顫,。接受鹽酸非索非那定治療后，癥狀無改善,。3 天前,，患者出現(xiàn)夜間咳醒，咳嗽劇烈,，咳嗽后出現(xiàn)嘔吐和呼吸困難,。
遂于外院急診就診，行體格檢查時(shí),，患者無呼吸窘迫,，體溫 37℃，血壓 152/87mmHg,，脈率 107 次 / 分,，呼吸頻率為 18 次 / 分，呼吸周圍空氣時(shí)血氧飽和度為 100%,。
咽后壁可見鵝卵石樣改變,，懸雍垂位于正中，扁導(dǎo)體無腫大,，無膿性分泌物,。鼻塞，鼻粘膜濕潤,，雙側(cè)鼓膜后可見大量滲出物,。呼吸音清，未聞及干濕???。余体查未?異常,。
診斷為過敏性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流），予以氟替卡松鼻噴霧劑和苯佐那酯（200mg,，一日3 次）治療,。
次日，患者咳嗽依然存在,，再次因劇烈咳嗽而咳醒,，咳嗽持續(xù)約 10 分鐘，期間嘔吐 2 次,，并再次到外院就診,。患者無胸痛,、發(fā)熱,、盜汗或體重減輕。體查時(shí)患者狀態(tài)良好,，無咳嗽,。體溫為 36.8℃,，血壓151/87mmHg，脈率 93 次 / 分,，呼吸頻率為 18 次 / 分,，呼吸周圍空氣時(shí)血氧飽和度為 97%。
輕度鼻塞,，咽后部可見紅斑,，余體查未見異常。胸片正常,。疑診支氣管痙攣,。疑診格魯布喉炎，遂采用地塞米松治療和沙丁胺醇霧化,。建議患者到兒科門診就診,。
隨后兩天咳嗽持續(xù)，無間歇,。就診前的一晚,，患者出現(xiàn)兩次劇烈咳嗽，隨后吸氣出現(xiàn)嗆聲,。本次就診當(dāng)日,，患者到學(xué)校上課。
患者咳嗽時(shí)出現(xiàn)鼻衄,，咳嗽時(shí)患者被嗆到?；颊邿o頭痛和聽力下降,，胸痛，非咳嗽時(shí)無呼吸困難,，無腹痛,、腹瀉和便秘。
患者有收縮壓升高,，BMI 指數(shù)偏高,。無規(guī)律用藥史。兒童時(shí)期按時(shí)接種疫苗,，包括 5 次百白破（DTaP）疫苗,，4 次流感嗜血桿菌 B 型疫苗，3 次乙肝疫苗,，和 2 次麻疹 - 流行性腮腺炎 - 風(fēng)疹疫苗（嬰幼兒時(shí)期）,，還有 2 次流腦疫苗（分別在 11 歲和 16 歲時(shí)），1 次吸附百日咳疫苗,、白喉和破傷風(fēng)類毒素混合疫苗（Tdap）,，1 次人類乳頭瘤病毒疫苗（16 歲時(shí)）,，無肺炎球菌或流感疫苗接種史，無藥物過敏史,。
患者是高中生,，與父母同住，偶有飲酒和吸煙,，無性行為,。父親有高血壓病史，母親患有癌癥,，正接受化療,。在患者出現(xiàn)咳嗽癥狀前，其母親已出現(xiàn)干咳癥狀,，至今已有 4 周,。
體查可見患者狀態(tài)良好。體溫為 36.5℃,，右上肢血壓 140/79mmHg,，左上肢血壓 119/72mmHg，脈率 83 次 /分,，呼吸周圍空氣時(shí)血氧飽和度為 99%,。胸部聽診可聞及右肺呼吸音減弱，余體查未見異常,。在 40 分鐘的體查期間未見咳嗽,。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 8200/mm3，（正常范圍為 4500-13000/mm3）,，白細(xì)胞比例為 46.1%（正常范圍為40%-62%）,，淋巴細(xì)胞比例為 42.6%（正常范圍為 27%-40%），單核細(xì)胞比例為 8.9%( 正常范圍為4%-11%),，嗜酸性粒細(xì)胞比例為 1.6%（正常范圍為 0-8%）,，嗜堿性粒細(xì)胞比例為 0.6%（正常范圍為 0-3%）；紅細(xì)胞比容,，血紅蛋白水平,，血小板計(jì)數(shù)均正常。胸片未見異常,。
鑒別診斷
Dr.Michael R.Wessels：患者為 16 歲男孩,，咳嗽三周伴鼻塞。就診前 3 天多次出現(xiàn)劇烈咳嗽,，時(shí)有嗆聲和咳嗽后嘔吐,。患者的病史特征為癥狀持續(xù)時(shí)間較長,，無發(fā)熱,、咳痰,，咳嗽常為陣發(fā)性。體查僅發(fā)現(xiàn)血壓升高和右肺呼吸音減弱,，胸片未見異常,。
1、咳嗽
依據(jù)咳嗽時(shí)長可分為急性咳嗽（<3 周）,，亞急性咳嗽（3-8 周）,，或慢性咳嗽（>8 周）。呼吸道感染最急性咳嗽的首要病因,；超過 90% 的兒童急性咳嗽是由呼吸道感染引起的,，通常 25 天內(nèi)咳嗽緩解。反復(fù)感染是兒童遷延性咳嗽（亞急性或慢性咳嗽）的常見病因,。遷延性咳嗽的常見病因包括哮喘,、胃食管反流病和上氣道咳嗽綜合征（表 1）。
表 1. 遷延性咳嗽常見病因
有研究表明,，64% 兒童慢性咳嗽是由上述病因引起的,。其他病因包括被動(dòng)或主動(dòng)吸煙，囊性纖維化,，異物吸入,，外源性氣道壓迫和間質(zhì)性肺疾病。
咳嗽,，伴或不伴明顯喘息,，可提示哮喘或上氣道咳嗽綜合征，二者均可由上呼吸道感染引起,。該患者咳嗽的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)比哮喘和上氣道咳嗽綜合征嚴(yán)重,。該患者體重超重，大大增加了患有胃食管反流病的可能性,，且患者偶有吸煙。
但是,，患者急性起病,，咳嗽嚴(yán)重程度可排除吸煙和胃食管反流病引起的。無異物吸入史,，無意識喪失,。胸片正常，表明無肺部疾病,，可排除囊性纖維化,，慢性心肺疾病和間質(zhì)性肺疾病。
2,、感染
亞急性咳嗽常由上呼吸道或下呼吸道感染所引起,。鼻竇炎可引起上氣道咳嗽綜合征,；本例中，患者在起病早期即伴鼻塞,，但無發(fā)熱,、鼻竇疼痛或膿性鼻部分泌物，因此不支持細(xì)菌性鼻竇炎的診斷,。
化膿性細(xì)菌性肺炎或遷延性細(xì)菌性支氣管炎會(huì)引起持續(xù)性咳嗽,，但患者并無發(fā)熱和咳膿痰，因此可予以排除,。結(jié)核的可表現(xiàn)為亞急性或慢性咳嗽,，但患者無結(jié)核分支桿菌暴露史，胸片正常,，可予以排除,。
支原體肺炎為上呼吸道和下呼吸道感染的常見病因，以兒童和年輕人居多,，在 5-20 歲年齡段高發(fā),。起病緩慢，表現(xiàn)為發(fā)熱,、頭痛,、精神萎靡，咳嗽可于數(shù)天內(nèi)加重,。當(dāng)感染引起氣管炎或肺炎時(shí),，咳嗽劇烈，咳嗽時(shí)長會(huì)持續(xù) 2 周或更長,。盡管無發(fā)熱,，且癥狀并不典型，并不能排除該患者肺炎支原體感染可能,。
衣原體肺炎可引起相似的上呼吸道和下呼吸道感染,，包括非典型性肺炎綜合征，現(xiàn)尚不能排除此病因可能,。
多種呼吸道病毒感染與咳嗽相關(guān),，并可能引起長時(shí)間的咳嗽。該患者并未接種流感疫苗,，流感病毒可引起咳嗽,，伴或不伴肺炎。
腺病毒感染會(huì)引起急性呼吸道疾病,，會(huì)引起鼻部癥狀和咽喉疼痛,。但是，該患者無發(fā)熱和流感或腺病毒感染的相應(yīng)癥狀。鼻病毒感染是上呼吸道感染中最常見的病因,，常伴鼻塞和咽痛,。咳嗽常于鼻部癥狀之后出現(xiàn),，鼻部癥狀消失后,，咳嗽依然持續(xù)。
呼吸道合胞病毒感染是嬰兒細(xì)支氣管炎的已知病因,，但其也可引起各年齡段患者的上呼吸道感染和咳嗽,，健康兒童和年輕人常癥狀輕微。副流感病毒感染會(huì)引起呼吸道感染和咳嗽,，但該患者的咳嗽時(shí)長和咳嗽性質(zhì)等與副流感病毒感染的表現(xiàn)不符,。
3、百日咳
Dr.Michael R.Wessels 認(rèn)為,，該病例最可能的診斷為百日咳,。引起百日咳的病原體為百日咳鮑特桿菌或較少見的副百日咳鮑特桿菌。未曾接種疫苗的百日咳患者,，其首發(fā)癥狀為流涕,、結(jié)膜刺激征和輕微咳嗽，低熱或無發(fā)熱,。7-10 天后,，從卡他期進(jìn)入陣發(fā)期，咳嗽變得頻繁,，且程度劇烈,。
典型的發(fā)作為在某次呼氣時(shí)出現(xiàn)多次劇烈的咳嗽，隨后大口喘氣,，從而出現(xiàn)一種高調(diào)的雞鳴樣咳嗽聲,，以幼兒最為明顯?？人院髧I吐常見,。陣發(fā)性咳嗽可在 1 小時(shí)內(nèi)多次出現(xiàn)，常于夜間出現(xiàn),。在咳嗽發(fā)作間期,，患者常無癥狀。數(shù)周之后,，咳嗽逐漸消失。
感染的嬰兒可表現(xiàn)為呼吸暫停,，伴或不伴咳嗽,。患百日咳的成人常有疫苗接種史，常無典型的陣發(fā)性表現(xiàn),，而表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽,，可伴發(fā)暈厥、肋骨骨折,、尿失禁,、肺炎、癲癇和腦部疾病,。13-32% 的成人的咳嗽相關(guān)疾病會(huì)持續(xù)至少 6 天,，血清學(xué)檢查可以證實(shí)百日咳這一診斷。
表 2. 百日咳相應(yīng)檢測采用時(shí)間
已得到充分免疫的成人還會(huì)患上百日咳么,？
自 1980 年中以來,，百日咳的發(fā)生率逐漸上升，每 2-5 年爆發(fā)一次,。2012 年美國出現(xiàn)的百日咳病例超過48000 例,，在 2014 年，僅加利福尼亞州就出現(xiàn)了約 10000 例患者,。DTaP 疫苗激活了免疫活性,，因此，推薦青少年和成人再接種一支 TdaP 增強(qiáng)疫苗,。
該患者在 11 歲時(shí)接受了 TdaP 增強(qiáng)疫苗的接種,。似乎次疫苗引起的免疫活性在接種 5 年后就消失了，此時(shí)患者就成了百日咳的易感人群,?；颊叩哪赣H連續(xù)不斷地咳嗽可能為百日咳，或者患者在學(xué)?；蚱渌胤浇佑|到了百日咳患者,。馬薩諸塞州的 2013 年百日咳患者數(shù)量高于其他年份。因此該患者具有易感性,，并且可能在社區(qū)內(nèi)被傳染上了百日咳,。
該患者咳嗽時(shí)長超過 3 周，嚴(yán)重的陣發(fā)性咳嗽,，伴咳嗽后嘔吐,。上述表現(xiàn)均指向百日咳，同時(shí)距離上次疫苗接種時(shí)間較長,，和近期馬薩諸塞州的百日咳數(shù)量增多,，使得患者患有百日咳的可能性大大增加。Dr.Michael R.Wessels 認(rèn)為只需要單份血清學(xué)樣本的檢測結(jié)果即可明確診斷,。
診斷
百日咳
治療
臨床診斷百日咳后,，開始阿奇霉素治療，并囑患者在家休息一周?；颊吣赣H說患者在回家的路上仍有劇烈的陣發(fā)性咳嗽,，并在次日凌晨 1 點(diǎn)再次發(fā)作?；颊呔驮\ 4 天后,，我們得到了血清學(xué)檢檢查結(jié)果，確診百日咳,?；颊呒覍俸退袇⑴c該患者診療的醫(yī)務(wù)人員均接受阿奇霉素治療。并將患者病情告知學(xué)校,?；颊呖人猿掷m(xù)幾周后消失。無其他家庭成員發(fā)病,。
最終診斷
百日咳鮑特菌感染
專家建議
孕婦應(yīng)該接種抗百日咳的 Tdap 疫苗,，目的在于誘導(dǎo)母體生成能夠穿透胎盤的抗體，從而保護(hù)嬰兒在最易感的階段免于感染,。若患者在接受診斷性檢測前已經(jīng)開始的阿奇霉素治療可能會(huì)影響培養(yǎng)和 PCR 的檢測結(jié)果,，但并不會(huì)影響血清學(xué)檢測結(jié)果。
現(xiàn)在 ACIP 推薦僅接種過 1 次 Tdap 疫苗的接種者,，隨后應(yīng)每隔 10 年接種 1 次破傷風(fēng) - 白喉疫苗,，同時(shí)應(yīng)對孕婦接種 Tdap 疫苗，但這種多次接種的安全性,、有效性和性價(jià)比仍有待觀察,。
對 11-12 歲的兒童和既往未接種過疫苗的成人和青少年，推薦使用單一劑量的 Tdap 疫苗,。在接受百白破三聯(lián)疫苗后,，可隨時(shí)接種 Tdap 疫苗。
ACIP 推薦對年齡 7 歲以上,、未得到 DTap 充分免疫的人群推薦接種 DTap 疫苗,。