來(lái)自美國(guó)波士頓哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Wessels 醫(yī)生等報(bào)道了一例百日咳引起的咳嗽，發(fā)表在近期的 NEJM 雜志上。
患者為 16 歲男孩，春季末因咳嗽于呼吸科就診。3 周前，患者出現(xiàn)咳嗽和鼻塞，癥狀持續(xù)，無(wú)發(fā)熱和寒顫。接受鹽酸非索非那定治療后，癥狀無(wú)改善。3 天前，患者出現(xiàn)夜間咳醒，咳嗽劇烈，咳嗽后出現(xiàn)嘔吐和呼吸困難。
遂于外院急診就診，行體格檢查時(shí)，患者無(wú)呼吸窘迫，體溫 37℃，血壓 152/87mmHg，脈率 107 次 / 分，呼吸頻率為 18 次 / 分，呼吸周圍空氣時(shí)血氧飽和度為 100%。
咽后壁可見(jiàn)鵝卵石樣改變，懸雍垂位于正中，扁導(dǎo)體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。鼻塞，鼻粘膜濕潤(rùn)，雙側(cè)鼓膜后可見(jiàn)大量滲出物。呼吸音清，未聞及干濕??簟Ｓ嗵宀槲醇?異常。
診斷為過(guò)敏性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流），予以氟替卡松鼻噴霧劑和苯佐那酯（200mg，一日3 次）治療。
次日，患者咳嗽依然存在，再次因劇烈咳嗽而咳醒，咳嗽持續(xù)約 10 分鐘，期間嘔吐 2 次，并再次到外院就診。患者無(wú)胸痛、發(fā)熱、盜汗或體重減輕。體查時(shí)患者狀態(tài)良好，無(wú)咳嗽。體溫為 36.8℃，血壓151/87mmHg，脈率 93 次 / 分，呼吸頻率為 18 次 / 分，呼吸周圍空氣時(shí)血氧飽和度為 97%。
輕度鼻塞，咽后部可見(jiàn)紅斑，余體查未見(jiàn)異常。胸片正常。疑診支氣管痙攣。疑診格魯布喉炎，遂采用地塞米松治療和沙丁胺醇霧化。建議患者到兒科門(mén)診就診。
隨后兩天咳嗽持續(xù)，無(wú)間歇。就診前的一晚，患者出現(xiàn)兩次劇烈咳嗽，隨后吸氣出現(xiàn)嗆聲。本次就診當(dāng)日，患者到學(xué)校上課。
患者咳嗽時(shí)出現(xiàn)鼻衄，咳嗽時(shí)患者被嗆到。患者無(wú)頭痛和聽(tīng)力下降，胸痛，非咳嗽時(shí)無(wú)呼吸困難，無(wú)腹痛、腹瀉和便秘。
患者有收縮壓升高，BMI 指數(shù)偏高。無(wú)規(guī)律用藥史。兒童時(shí)期按時(shí)接種疫苗，包括 5 次百白破（DTaP）疫苗，4 次流感嗜血桿菌 B 型疫苗，3 次乙肝疫苗，和 2 次麻疹 - 流行性腮腺炎 - 風(fēng)疹疫苗（嬰幼兒時(shí)期），還有 2 次流腦疫苗（分別在 11 歲和 16 歲時(shí)），1 次吸附百日咳疫苗、白喉和破傷風(fēng)類毒素混合疫苗（Tdap），1 次人類乳頭瘤病毒疫苗（16 歲時(shí)），無(wú)肺炎球菌或流感疫苗接種史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
患者是高中生，與父母同住，偶有飲酒和吸煙，無(wú)性行為。父親有高血壓病史，母親患有癌癥，正接受化療。在患者出現(xiàn)咳嗽癥狀前，其母親已出現(xiàn)干咳癥狀，至今已有 4 周。
體查可見(jiàn)患者狀態(tài)良好。體溫為 36.5℃，右上肢血壓 140/79mmHg，左上肢血壓 119/72mmHg，脈率 83 次 /分，呼吸周圍空氣時(shí)血氧飽和度為 99%。胸部聽(tīng)診可聞及右肺呼吸音減弱，余體查未見(jiàn)異常。在 40 分鐘的體查期間未見(jiàn)咳嗽。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 8200/mm3，（正常范圍為 4500-13000/mm3），白細(xì)胞比例為 46.1%（正常范圍為40%-62%），淋巴細(xì)胞比例為 42.6%（正常范圍為 27%-40%），單核細(xì)胞比例為 8.9%( 正常范圍為4%-11%)，嗜酸性粒細(xì)胞比例為 1.6%（正常范圍為 0-8%），嗜堿性粒細(xì)胞比例為 0.6%（正常范圍為 0-3%）；紅細(xì)胞比容，血紅蛋白水平，血小板計(jì)數(shù)均正常。胸片未見(jiàn)異常。
鑒別診斷
Dr.Michael R.Wessels：患者為 16 歲男孩，咳嗽三周伴鼻塞。就診前 3 天多次出現(xiàn)劇烈咳嗽，時(shí)有嗆聲和咳嗽后嘔吐。患者的病史特征為癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)發(fā)熱、咳痰，咳嗽常為陣發(fā)性。體查僅發(fā)現(xiàn)血壓升高和右肺呼吸音減弱，胸片未見(jiàn)異常。
1、咳嗽
依據(jù)咳嗽時(shí)長(zhǎng)可分為急性咳嗽（<3 周），亞急性咳嗽（3-8 周），或慢性咳嗽（>8 周）。呼吸道感染最急性咳嗽的首要病因；超過(guò) 90% 的兒童急性咳嗽是由呼吸道感染引起的，通常 25 天內(nèi)咳嗽緩解。反復(fù)感染是兒童遷延性咳嗽（亞急性或慢性咳嗽）的常見(jiàn)病因。遷延性咳嗽的常見(jiàn)病因包括哮喘、胃食管反流病和上氣道咳嗽綜合征（表 1）。
表 1. 遷延性咳嗽常見(jiàn)病因
有研究表明，64% 兒童慢性咳嗽是由上述病因引起的。其他病因包括被動(dòng)或主動(dòng)吸煙，囊性纖維化，異物吸入，外源性氣道壓迫和間質(zhì)性肺疾病。
咳嗽，伴或不伴明顯喘息，可提示哮喘或上氣道咳嗽綜合征，二者均可由上呼吸道感染引起。該患者咳嗽的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)比哮喘和上氣道咳嗽綜合征嚴(yán)重。該患者體重超重，大大增加了患有胃食管反流病的可能性，且患者偶有吸煙。
但是，患者急性起病，咳嗽嚴(yán)重程度可排除吸煙和胃食管反流病引起的。無(wú)異物吸入史，無(wú)意識(shí)喪失。胸片正常，表明無(wú)肺部疾病，可排除囊性纖維化，慢性心肺疾病和間質(zhì)性肺疾病。
2、感染
亞急性咳嗽常由上呼吸道或下呼吸道感染所引起。鼻竇炎可引起上氣道咳嗽綜合征；本例中，患者在起病早期即伴鼻塞，但無(wú)發(fā)熱、鼻竇疼痛或膿性鼻部分泌物，因此不支持細(xì)菌性鼻竇炎的診斷。
化膿性細(xì)菌性肺炎或遷延性細(xì)菌性支氣管炎會(huì)引起持續(xù)性咳嗽，但患者并無(wú)發(fā)熱和咳膿痰，因此可予以排除。結(jié)核的可表現(xiàn)為亞急性或慢性咳嗽，但患者無(wú)結(jié)核分支桿菌暴露史，胸片正常，可予以排除。
支原體肺炎為上呼吸道和下呼吸道感染的常見(jiàn)病因，以兒童和年輕人居多，在 5-20 歲年齡段高發(fā)。起病緩慢，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、精神萎靡，咳嗽可于數(shù)天內(nèi)加重。當(dāng)感染引起氣管炎或肺炎時(shí)，咳嗽劇烈，咳嗽時(shí)長(zhǎng)會(huì)持續(xù) 2 周或更長(zhǎng)。盡管無(wú)發(fā)熱，且癥狀并不典型，并不能排除該患者肺炎支原體感染可能。
衣原體肺炎可引起相似的上呼吸道和下呼吸道感染，包括非典型性肺炎綜合征，現(xiàn)尚不能排除此病因可能。
多種呼吸道病毒感染與咳嗽相關(guān)，并可能引起長(zhǎng)時(shí)間的咳嗽。該患者并未接種流感疫苗，流感病毒可引起咳嗽，伴或不伴肺炎。
腺病毒感染會(huì)引起急性呼吸道疾病，會(huì)引起鼻部癥狀和咽喉疼痛。但是，該患者無(wú)發(fā)熱和流感或腺病毒感染的相應(yīng)癥狀。鼻病毒感染是上呼吸道感染中最常見(jiàn)的病因，常伴鼻塞和咽痛。咳嗽常于鼻部癥狀之后出現(xiàn)，鼻部癥狀消失后，咳嗽依然持續(xù)。
呼吸道合胞病毒感染是嬰兒細(xì)支氣管炎的已知病因，但其也可引起各年齡段患者的上呼吸道感染和咳嗽，健康兒童和年輕人常癥狀輕微。副流感病毒感染會(huì)引起呼吸道感染和咳嗽，但該患者的咳嗽時(shí)長(zhǎng)和咳嗽性質(zhì)等與副流感病毒感染的表現(xiàn)不符。
3、百日咳
Dr.Michael R.Wessels 認(rèn)為，該病例最可能的診斷為百日咳。引起百日咳的病原體為百日咳鮑特桿菌或較少見(jiàn)的副百日咳鮑特桿菌。未曾接種疫苗的百日咳患者，其首發(fā)癥狀為流涕、結(jié)膜刺激征和輕微咳嗽，低熱或無(wú)發(fā)熱。7-10 天后，從卡他期進(jìn)入陣發(fā)期，咳嗽變得頻繁，且程度劇烈。
典型的發(fā)作為在某次呼氣時(shí)出現(xiàn)多次劇烈的咳嗽，隨后大口喘氣，從而出現(xiàn)一種高調(diào)的雞鳴樣咳嗽聲，以幼兒最為明顯。咳嗽后嘔吐常見(jiàn)。陣發(fā)性咳嗽可在 1 小時(shí)內(nèi)多次出現(xiàn)，常于夜間出現(xiàn)。在咳嗽發(fā)作間期，患者常無(wú)癥狀。數(shù)周之后，咳嗽逐漸消失。
感染的嬰兒可表現(xiàn)為呼吸暫停，伴或不伴咳嗽。患百日咳的成人常有疫苗接種史，常無(wú)典型的陣發(fā)性表現(xiàn)，而表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，可伴發(fā)暈厥、肋骨骨折、尿失禁、肺炎、癲癇和腦部疾病。13-32% 的成人的咳嗽相關(guān)疾病會(huì)持續(xù)至少 6 天，血清學(xué)檢查可以證實(shí)百日咳這一診斷。
表 2. 百日咳相應(yīng)檢測(cè)采用時(shí)間
已得到充分免疫的成人還會(huì)患上百日咳么？
自 1980 年中以來(lái)，百日咳的發(fā)生率逐漸上升，每 2-5 年爆發(fā)一次。2012 年美國(guó)出現(xiàn)的百日咳病例超過(guò)48000 例，在 2014 年，僅加利福尼亞州就出現(xiàn)了約 10000 例患者。DTaP 疫苗激活了免疫活性，因此，推薦青少年和成人再接種一支 TdaP 增強(qiáng)疫苗。
該患者在 11 歲時(shí)接受了 TdaP 增強(qiáng)疫苗的接種。似乎次疫苗引起的免疫活性在接種 5 年后就消失了，此時(shí)患者就成了百日咳的易感人群。患者的母親連續(xù)不斷地咳嗽可能為百日咳，或者患者在學(xué)校或其他地方接觸到了百日咳患者。馬薩諸塞州的 2013 年百日咳患者數(shù)量高于其他年份。因此該患者具有易感性，并且可能在社區(qū)內(nèi)被傳染上了百日咳。
該患者咳嗽時(shí)長(zhǎng)超過(guò) 3 周，嚴(yán)重的陣發(fā)性咳嗽，伴咳嗽后嘔吐。上述表現(xiàn)均指向百日咳，同時(shí)距離上次疫苗接種時(shí)間較長(zhǎng)，和近期馬薩諸塞州的百日咳數(shù)量增多，使得患者患有百日咳的可能性大大增加。Dr.Michael R.Wessels 認(rèn)為只需要單份血清學(xué)樣本的檢測(cè)結(jié)果即可明確診斷。
診斷
百日咳
治療
臨床診斷百日咳后，開(kāi)始阿奇霉素治療，并囑患者在家休息一周。患者母親說(shuō)患者在回家的路上仍有劇烈的陣發(fā)性咳嗽，并在次日凌晨 1 點(diǎn)再次發(fā)作。患者就診 4 天后，我們得到了血清學(xué)檢檢查結(jié)果，確診百日咳。患者家屬和所有參與該患者診療的醫(yī)務(wù)人員均接受阿奇霉素治療。并將患者病情告知學(xué)校。患者咳嗽持續(xù)幾周后消失。無(wú)其他家庭成員發(fā)病。
最終診斷
百日咳鮑特菌感染
專家建議
孕婦應(yīng)該接種抗百日咳的 Tdap 疫苗，目的在于誘導(dǎo)母體生成能夠穿透胎盤(pán)的抗體，從而保護(hù)嬰兒在最易感的階段免于感染。若患者在接受診斷性檢測(cè)前已經(jīng)開(kāi)始的阿奇霉素治療可能會(huì)影響培養(yǎng)和 PCR 的檢測(cè)結(jié)果，但并不會(huì)影響血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果。
現(xiàn)在 ACIP 推薦僅接種過(guò) 1 次 Tdap 疫苗的接種者，隨后應(yīng)每隔 10 年接種 1 次破傷風(fēng) - 白喉疫苗，同時(shí)應(yīng)對(duì)孕婦接種 Tdap 疫苗，但這種多次接種的安全性、有效性和性價(jià)比仍有待觀察。
對(duì) 11-12 歲的兒童和既往未接種過(guò)疫苗的成人和青少年，推薦使用單一劑量的 Tdap 疫苗。在接受百白破三聯(lián)疫苗后，可隨時(shí)接種 Tdap 疫苗。
ACIP 推薦對(duì)年齡 7 歲以上、未得到 DTap 充分免疫的人群推薦接種 DTap 疫苗。