狂犬病

1        概述

狂犬病(rabies)是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。因狂犬病患者有害怕喝水的突出臨床表現(xiàn)，本病亦曾叫做“恐水病(hydrophobia)”，但患病動物沒有這種特點。主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐懼不安、怕風(fēng)怕水、流涎和咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓而危及生命。

2        病原學(xué)

狂犬病病毒(rabiesvirus)屬于彈狀病毒科，狂犬病毒屬(lyssavirus)。病毒形態(tài)似子彈，直徑75～80nm，長175～200nm。內(nèi)層為核殼，含40nm核心，外層為致密的包膜，表面有許多絲狀突起，突起物遠(yuǎn)端為槌狀。

整個病毒表面呈蜂窩狀的六角形結(jié)構(gòu)。病毒的基因組為負(fù)鏈單股RNA。病毒基因組長11932個核苷酸，其中約91%的核苷酸參與編碼五種已知的結(jié)構(gòu)蛋白，即糖蛋白(GP)、包膜基質(zhì)蛋白(M2P)、殼體基質(zhì)蛋白(M1P)、核蛋白(NP)和轉(zhuǎn)錄酶蛋白(LP)。

基因組RNA與180個NP分子結(jié)合成核糖核蛋白(ribosenucleoprotein，RNP)，使RNA受到良好的保護(hù)而不被降解，同時也為基因組的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄提供了一個適宜的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

M2P是狂犬病毒最小的結(jié)構(gòu)蛋白，它可連接病毒外膜及膜上GP和核殼。GP是一種典型的跨膜糖蛋白，能與乙酰膽堿受體結(jié)合使病毒具有神經(jīng)毒性，同時可誘發(fā)宿主體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體和刺激細(xì)胞免疫，對狂犬病病毒的攻擊有保護(hù)作用。

NP為狂犬病毒的群特異性抗原，可使機(jī)體產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體。NP誘生的抗狂犬病毒保護(hù)力是由各種細(xì)胞因子(如抗體、單核因子和淋巴細(xì)胞等)參與的相互作用產(chǎn)生的；還能對中和抗體有促進(jìn)作用。狂犬病毒GP和NP還可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生干擾素。

3        流行病學(xué)

3.1              傳染源

發(fā)展中國家的狂犬病主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播約占80～90%，其次為貓和狼，發(fā)達(dá)國家由于狗狂犬病被控制，野生動物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。患病動物唾液中含有多量的病毒，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。

3.2              傳播途徑

主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體。與此同時，病毒也可通過黏膜進(jìn)入組織內(nèi)部，如眼結(jié)合膜被病獸唾液玷污，肛門黏膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病。此外，亦有經(jīng)呼吸道及消化道感染的報道。

3.3潛伏期和傳染期

潛伏期長短不一，短的10日，長的1年，多數(shù)1～3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。

3.4人群易感性

人對狂犬病普遍易感，獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染。一般男性多于女性。

3.5流行特征

冬季發(fā)病率低于其他季節(jié)。狂犬病在世界很多國家均有發(fā)生。我國解放后由于采取各種預(yù)防措施，發(fā)病率明顯下降。近年因養(yǎng)狗逐漸增多，故發(fā)病率有上升的趨勢。

4        臨床表現(xiàn)

典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：

（一）前驅(qū)期。大多數(shù)患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50～80%病人傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)1～4日。

（二）興奮期或痙攣期。患者多神志清楚而處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為極度恐懼，煩躁，對水聲，風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。

恐水是本病的特殊癥狀，但不一定每例均有，亦不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水、見水、流水聲或談及飲水時，可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。

怕風(fēng)亦本病常見的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等，也可引起同樣發(fā)作。

由于植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗流涎、體溫可達(dá)40℃以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重，部分病人出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等。病程進(jìn)展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1～3日。

（三）麻痹期。痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為6--18小時。

5        診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）流行病學(xué)史

有被犬、貓或其他宿主動物舔、咬史。

（2）臨床癥狀

①　愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻走感。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。

②　“恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。

（3）實驗室檢查

①　免疫熒光抗體法檢測抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性。

②　存活一周以上者做血清中和試驗或補(bǔ)體結(jié)合試驗檢測抗體、效價上升者，若曾接種過疫苗，中和抗體效價需超過1∶5000。

③　死后腦組織標(biāo)本分離病毒陽性或印片熒光抗體染色陽性或腦組織內(nèi)檢到內(nèi)基氏小體。

臨床診斷病例：具（1）加（2）?或（2）?。

確診病例：具備臨床診斷病例的條件加（3）的任一條

6        治療原則

（一）一般處理。將患者隔離于暗室中，避免聲音、光、風(fēng)等不必要的刺激。醫(yī)護(hù)人員最好是經(jīng)過免疫接種者，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒。

（二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。患者常于出現(xiàn)癥狀后3～10日內(nèi)死亡。致死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（三）對癥處理。補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對煩躁、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時給脫水劑。必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧。當(dāng)有心動過速、心律失常、血壓升高時，可應(yīng)用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。

（四）高價免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用。高價免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時行疫苗接種。

7        防控措施

（一）加強(qiáng)動物管理，控制傳染源：

1．大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害。

2．野犬應(yīng)盡量捕殺。

3．家犬應(yīng)嚴(yán)格禁錮。并進(jìn)行登記和疫苗接種。

4．狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴(yán)禁剝皮吃肉。

（二）傷口處理。主要為清創(chuàng)，立即用20%肥皂水和清水反復(fù)徹底清洗傷口和搔傷處，至少20分鐘，再用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用1%新潔爾滅液沖洗，以清除和殺死病毒。如有高效價免疫血清，皮試后可在創(chuàng)傷處作浸潤注射。傷口不縫合。亦可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。

（三）預(yù)防接種。對獸醫(yī)、動物管理人員、獵手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作預(yù)防接種。原則上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1～3年加強(qiáng)免疫1次。對被狼、狐、狗、貓等動物咬傷者，應(yīng)作預(yù)防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說明接種，與此同時加用免疫血清，效果更佳。