病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病,。臨床上以食欲減退、惡心,、上腹部不適,、肝區(qū)痛、乏力為主要表現(xiàn)。部分病人可有黃疸發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害,。有些病人可慢性化,，甚至發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌,。
病因
病毒性肝炎的病原學(xué)分型,，目前已被公認(rèn)的有甲、乙,、丙,、丁、戊五種肝炎病毒,，分別寫作HAV,、HBV、HCV,、HDV,、HEV，除乙型肝炎病毒為DNA病毒外,，其余均為RNA病毒,。己型肝炎曾有報(bào)道，但至今病原分離未成功,。近年報(bào)道,，屬于黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關(guān)系尚存在爭議。
臨床表現(xiàn)
1.急性肝炎
分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎,，潛伏期在15～45天之間,，平均25天，總病程2～4個(gè)月,。
（1）黃疸前期 有畏寒,、發(fā)熱、乏力,、食欲不振,、惡心、厭油,、腹部不適,、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深,，本期持續(xù)平均5～7天,。
（2）黃疸期 熱退，鞏膜,、皮膚黃染,，黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉(zhuǎn),，肝大伴壓痛、叩擊痛,，部分患者輕度脾大,，本期2～6周。
（3）恢復(fù)期 黃疸逐漸消退,，癥狀減輕以至消失,，肝脾恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù),，本期持續(xù)2周至4個(gè)月,，平均1個(gè)月。
2.慢性肝炎
既往有乙型,、丙型,、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個(gè)月，而目前仍有肝炎癥狀,、體征及肝功能異常者,，可以診斷為慢性肝炎。常見癥狀為乏力,、全身不適,、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛,、腹脹,、低熱，體征為面色晦暗,、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌,、肝大,、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛,脾大嚴(yán)重者,，可有黃疸加深,、腹腔積液、下肢水腫,、出血傾向及肝性腦病,，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：
（1）輕度 病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征,，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者,。
（2）中度 癥狀、體征,，居于輕度和重度之間者,。肝功能有異常改變,。
（3）重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力,、納差,、腹脹、便溏等,，可伴有肝病面容,、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大,，而排除其他原因且無門脈高壓癥者,。實(shí)驗(yàn)室檢查血清，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常,，丙種球蛋白明顯升高,，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L,，凝血酶原活動(dòng)度60%～40%,，三項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度,。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎 起病急,，進(jìn)展快，黃疸深,，肝臟小,。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭,、腹腔積液、肝腎綜合征,、凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者,，膽固醇低，肝功能明顯異常,。
（2）亞急性重型肝炎 在起病10天以后,，仍有極度乏力、納差,、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）,、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象,，一般肝縮小不突出,，肝性腦病多見于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離,，A/G比例倒置,，丙種球蛋白升高,，凝血酶原時(shí)間延長，凝血酶原活動(dòng)度<40%,。
（3）慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史,，影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者,，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/span>
4.淤膽型肝炎
起病類似急性黃疸型肝炎,，但自覺癥狀常較輕，有明顯肝大,、皮膚瘙癢,、大便色淺，血清堿性磷酸酶,、γ-轉(zhuǎn)肽酶,、膽固醇均有明顯增高，黃疸深,，膽紅素升高以直接增高為主,，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度正常,。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點(diǎn),。
5.肝炎后肝硬化
早期肝硬化必須依靠病理診斷、超聲和CT檢查等,，腹腔鏡檢查最有參考價(jià)值,。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎病人有門脈高壓表現(xiàn),，如腹壁及食管靜脈曲張,，腹腔積液、肝臟縮小,，脾大,，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬,，且排除其他原因能引起門脈高壓者，依肝炎活動(dòng)程度分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化,。
檢查
1.肝功能檢測
（1）血清酶學(xué)檢測 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在肝細(xì)胞中的濃度比血清高104倍,，只要有1%肝細(xì)胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽性率達(dá)80%～100%,。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在心肌中濃度最高,，故在判定對(duì)肝功能的影響時(shí)，首先應(yīng)排除心臟疾病的影響,。AST 80%在肝細(xì)胞線粒體內(nèi),，一般情況下,，肝損傷以ALT升高為主，若血清AST明顯增高,，常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死,。線粒體中AST釋放入血，血清轉(zhuǎn)氨酶增高的程度大致與病變嚴(yán)重程度相平行,，但重癥肝炎時(shí),，可出現(xiàn)膽紅素不斷增高，而轉(zhuǎn)氨酶反而下降,，即膽酶分離,，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。
（2）血清蛋白檢測 臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標(biāo),，慢性肝炎肝硬化時(shí),，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高,，且以γ-球蛋白升高為主,。
（3）血清膽紅素檢測 肝臟在膽紅素代謝中有攝取轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)合排泄的功能,，肝功損傷致膽紅素水平升高,，除淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴(yán)重程度成正比,。
（4）凝血酶原時(shí)間（PT） 能敏感反應(yīng)肝臟合成凝血因子Ⅱ,、Ⅶ、Ⅸ,、Ⅹ的情況,，肝病時(shí)PT長短與肝損傷程度呈正相關(guān)。
2.肝炎病毒標(biāo)志檢測
（1）甲型肝炎 急性肝炎患者,，血清抗-HAVIgM陽性可確診為HAV近期感染,，抗-HAV-IgG陽性提示既往感染且已有免疫力。
（2）乙型肝炎 ①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性示HBV目前處于感染階段,，抗-HBs為免疫保護(hù)性抗體陽性示已產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力,。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據(jù)為無任何臨床癥狀和體征、肝功能正常,，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者,。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性為HBV活躍復(fù)制及傳染性強(qiáng)的指標(biāo)，被檢血清從HBeAg陽性轉(zhuǎn)變?yōu)榭?HBe陽性表示疾病有緩解感染性減弱,。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應(yīng),，HBV活躍復(fù)制由于檢測方法復(fù)雜臨床少用?？?HBc為HBV感染的標(biāo)志,，抗-HBc IgM陽性提示處于感染早期,，體內(nèi)有病毒復(fù)制。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg,、HBeAg和抗-HBc三項(xiàng)均陽性具有高度傳染性指標(biāo)難以陰轉(zhuǎn),。
分子生物學(xué)標(biāo)記：用分子雜交或PCR法檢測，血清中HBV DNA陽性,，直接反應(yīng)HBV活躍復(fù)制具有傳染性,。
（3）丙型肝炎 由于血中抗原量太少無法測出，故只能檢測抗體抗-HCV為HCV感染標(biāo)記,，不是保護(hù)性抗體,。用套式反轉(zhuǎn)錄PCR法檢測，血清HCV-RNA陽性示病毒活躍復(fù)制具有傳染性,。
（4）丁型肝炎 HDV為缺陷病毒,，依賴HBsAg才能復(fù)制，可表現(xiàn)為HDV-HBV同時(shí)感染,，HDAg僅在血中出現(xiàn)數(shù)天,，隨之出現(xiàn)IgM型抗-HD、慢性HDV感染抗-HD IgG持續(xù)升高,，自血清中檢出HDV-RNA則是更直接,、更特異的診斷方法。
（5）戊型肝炎 急性肝炎患者,，血清中檢出抗-HEVIgM抗體,，恢復(fù)期血清中IgG抗體滴度很低，抗-HEV IgG在血清中持續(xù)時(shí)間短于1年,，故抗-HEV IgM,、抗-HEV IgG均可作為HEV近期感染指標(biāo)。
（6）庚型肝炎 RT-PCR技術(shù)可檢測HGV RNA,，是HGV早期診斷和監(jiān)測病毒血癥的有效方法,，抗-HGV的IgM和IgG抗體目前尚未成熟，存在檢出率低且與RT-PCR結(jié)果不相符等特點(diǎn),。
3.肝穿活組織檢查
是診斷各型病毒性肝炎的主要指標(biāo),，亦是診斷早期肝硬化的確切證據(jù)，但因?yàn)橄祫?chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選,。
4.超聲及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）
超聲檢查應(yīng)用非常廣泛,，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標(biāo),，已明確并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別。CT檢查亦對(duì)上述診斷有重要價(jià)值,。
診斷
根據(jù)以上癥狀,、體征,、實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。
治療
1.一般治療
急性肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期,，需住院治療,、臥床休息、合理營養(yǎng),、保證熱量,、蛋白質(zhì)、維生素供給,，嚴(yán)禁飲酒,，恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動(dòng)。慢性肝炎靜止期,，可做力所能及的工作,，重型肝炎要絕對(duì)臥床，盡量減少飲食中蛋白質(zhì),，保證熱量,、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿,，維持水電解質(zhì)平穩(wěn),。
2.抗病毒治療
急性肝炎一般不用抗病毒治療。僅在急性丙型肝炎時(shí)提倡早期應(yīng)用干擾素防止慢性化,，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療,。①干擾素：重組DNA白細(xì)胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的復(fù)制。隔天肌注,，連續(xù)6個(gè)月,，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素,，可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用,。②拉米夫定：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物，具有抗HBV的作用,?？诜追蚨ǎ錒BV-DNA水平可明顯下降,，服藥12周HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上,。長期用藥可降低ALT，改善肝臟炎癥,，但HBeAg陰轉(zhuǎn)率僅16%～18%,，治療6個(gè)月以上，可發(fā)生HBV的變異，但仍可繼續(xù)服用本藥,，副作用輕可繼續(xù)服用1～4年,。③泛昔洛韋：是一種鳥苷類藥物，它的半衰期長,，在細(xì)胞內(nèi)濃度高,，可以抑制HBV-DNA的復(fù)制。本藥副作用輕可與拉米夫定干擾素等合用提高療效,。④其他抗病藥物：如阿昔洛韋,、阿德福韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果,。
3.免疫調(diào)節(jié)劑
常用的有：①胸腺素α1（日達(dá)仙） 有雙向免疫調(diào)節(jié)作用,，可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能,。②胸腺素 參與機(jī)體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng),，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟，放大T細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng),，調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡,。③免疫核糖核酸在體內(nèi)能誘生干擾素而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。
4.導(dǎo)向治療
新的免疫治療（如DNA疫苗免疫復(fù)合物治療等）,、基因治療（反義核酸治療轉(zhuǎn)基因治療）正在研究中,。
5.護(hù)肝藥物
護(hù)肝藥：①促肝細(xì)胞生長素 促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用,，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗纖維化作用,。②水飛薊賓 有保護(hù)和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜作用。③甘草酸二銨（甘利欣） 具有較強(qiáng)的抗炎,，保護(hù)細(xì)胞膜及改善肝功能的作用,，適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎。④腺苷蛋氨酸（思美泰） 補(bǔ)充外源性的腺苷蛋氨酸有促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)的作用,。
6.中醫(yī)中藥
辨證治療對(duì)改善癥狀及肝功能有較好療效,，如茵陳、梔子,、赤芍,、丹參等。
預(yù)后
甲型肝炎一般預(yù)后良好,，慢性乙型肝炎預(yù)后差,。大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)發(fā)展為肝硬化,，丙型肝炎較易發(fā)生肝硬化及肝癌,。
預(yù)防
甲型肝炎系由攝取甲型肝炎病毒污染食物而感染,，故流行率很大程度取決于該地的環(huán)境衛(wèi)生狀況、傳播程度與生活經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生知識(shí)水平密切相關(guān),。乙型肝炎病毒最主要通過血液傳播,，因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫(yī)源性感染，預(yù)防措施為：
1.管理傳染源
對(duì)急性甲型肝炎患者進(jìn)行隔離至傳染性消失,，慢性肝炎及無癥狀、HBV,、HCV攜帶者應(yīng)禁止獻(xiàn)血及從事飲食幼托等工作,，對(duì)HBV標(biāo)志陽性肝病患者，要依其癥狀,、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，分別進(jìn)行治療和管理指導(dǎo)。
2.切斷傳播途徑
甲,、戊型肝炎重點(diǎn)防止糞-口傳播,，加強(qiáng)水源保護(hù)食品及個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)糞便管理,。乙,、丙、丁,、型肝炎重點(diǎn)在于防止通過血液,、體液傳播，加強(qiáng)獻(xiàn)血員篩選,，嚴(yán)格掌握輸血及血制品應(yīng)用,，如發(fā)現(xiàn)或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時(shí)，可應(yīng)用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療,，器械應(yīng)嚴(yán)格消毒控制母嬰傳播,。
3.保護(hù)易感人群
人工免疫特別是主動(dòng)免疫為預(yù)防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV）因基因異質(zhì)性,，迄今尚無可廣泛應(yīng)用的疫苗,。甲肝疫苗已開始應(yīng)用，乙肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果,，對(duì)HBsAg,、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒，于出生24小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）,，同時(shí)接種一次乙肝疫苗,，于出生后1個(gè)月再注射HBIG和疫苗。
對(duì)病毒性肝炎要盡早發(fā)現(xiàn),、早診斷,、早隔離、早報(bào)告、早治療及早處理,，以防止流行,。
