根據(jù)總統(tǒng)科學技術咨詢委員會（PCAST）的推薦,，2014年9月,，一份“抗擊抗生素耐藥的總統(tǒng)報告”新鮮出爐,。PCAST是由總統(tǒng)任命的科學家和工程師總成的小組,，其職能是向總統(tǒng)提供科學,、技術及創(chuàng)新方面政策的建議,。

在廣泛認識到新抗生素驚人的缺乏,，大量已有抗生素的濫用,，以及細菌耐藥迅速增長的背景下,，約翰霍普金斯大學醫(yī)學院傳染病學教授John G. Bartlett博士總結了響應總統(tǒng)要求提出的八項解決抗生素耐藥危機的建議,，并加以評述，文章發(fā)表在Medscape傳染病欄目,，現(xiàn)以第一人稱評論的形式編譯如下：

政府領導

抗生素耐藥使美國付出了沉重的生命和經(jīng)濟上的代價――每年2.3萬人死于抗生素耐藥,，醫(yī)療費用高達550億-700億，據(jù)此大致調(diào)整后,，建議聯(lián)邦政府給予優(yōu)先權,，并投入預算約為4.5億美元。

我相信該計劃是絕對以政府為主導的,，包括為國家抗生素耐藥任命一位白宮主任,，將主要任務分配給美國疾控中心,、美國國防部、美國農(nóng)業(yè)部（USDA）,、退伍軍人事務部,、國家衛(wèi)生研究院（NIH）及醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）。

監(jiān)控

監(jiān)控的目的是系統(tǒng)的收集全美社區(qū)和醫(yī)療機構的數(shù)據(jù),，關注相關病原體,，例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）以及產(chǎn)金屬酶腸桿菌。同時將完成基因組分析,，以便于毒株及傳播方式的識別,。

監(jiān)控系統(tǒng)將與其他相關數(shù)據(jù)源相連接(包括其他國家的監(jiān)控系統(tǒng)），并與農(nóng)業(yè)監(jiān)控相連接,，且結果對公眾開放,。這項活動的衛(wèi)生與公共服務經(jīng)費為9千萬美元，用以支付國家的60項基金,。建立和維護該系統(tǒng)的年花費為1.9億美元,。

依我所見，這是全部提議中最振奮人心的部分,，它關注的等待已久的,，全國乃至世界微生物耐藥的程度、地理位置,、趨勢方面的美國數(shù)據(jù),，此項工作歐盟已經(jīng)在26個國家開展了15年，并取得了令人矚目的成果,。

此外,，令人振奮的是，美國計劃中加入的基因組分析將提供傳播方式及來源的關鍵信息,。

基礎研究

這里的目的是“尋找新的方式,，以保持對耐藥菌的領先優(yōu)勢”，例如使β-內(nèi)酰胺酶失活的藥物,、新的窄譜抗生素（與分子診斷聯(lián)合）,、攻擊毒力因子，而非微生物來源的藥物,、增加免疫應答的方式,、開發(fā)新的疫苗及益生菌、提供研究新抗生素相關新成分的圖書館,、開發(fā)促進農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中抗生素的替代品,、以及更好的理解耐藥的基礎科學。這部分的預算為1.5億美元/年,。

我的想法：很難對這一努力做出批判,，但也很容易懷疑,。

臨床試驗

這部分的努力在于支持臨床試驗網(wǎng)絡，以相比于目前體系更快,、更廉價,、更有效的方式測試新的抗生素及診斷方法。這將涉及相關財政,、后勤的基礎設施建設及包括美國食品藥品管理局（FDA）在內(nèi)的監(jiān)管機構,。這部分財政預算為每年2500萬美元。

我相信對這樣一個網(wǎng)絡及新的抗生素審批模式的需求是明確的,。作為NIH抗生素耐藥領導小組（ARLG）,，該試驗網(wǎng)絡已完成研發(fā)、檢驗,、建立,，據(jù)推測其與AIDS臨床試驗小組相似，已證實通過運用科學領導和合格的臨床試驗網(wǎng)絡的網(wǎng)站,，AIDS臨床試驗小組在指引HIV治療方面非常有效,。這個新的網(wǎng)絡已進行了同行評議。

新抗生素的商業(yè)開發(fā)

這里解決的問題是,，從經(jīng)濟學角度出發(fā)新抗生素研發(fā)的不足,。這些藥物的特點是短期使用，且抗生素的標準價格低于其他類型藥物,，臨床醫(yī)生常常害怕使用這些藥物,，而這些藥物也是唯一的一類隨著繼續(xù)使用失去有效性的藥物。

對制藥行業(yè)來說,，新抗生素的研發(fā)是一項不利的金融投資,，大多數(shù)大公司都放棄了這一領域。事實上,，已有40年沒有一類新的針對革蘭陰性菌的抗生素出現(xiàn)了,。

這項舉措向具有度獨特的歷史和人才，能夠承擔這份挑戰(zhàn)的藥企提供經(jīng)濟鼓勵,。然而，正如一家制藥公司所言“我們不做虧本的買賣”,。

生物醫(yī)學高級研究和發(fā)展管理局一直在支持這項工作,。其目標將是向新抗生素的研發(fā)提供支持，包括確保來自CMS“本質(zhì)上更高的補償”,，延長專利,，通過特殊渠道加快FDA審查。

我的觀點是,，面對抗生素耐藥的挑戰(zhàn),，這只是一個必需的方面,，但最主要的問題是新藥研發(fā)的巨額開支（每種藥預計在12-18億美元），以及對安全性和有效性保證的需要,。

管理工作

制定一個抗生素管理項目,，作為CMS的支付條件，為合理使用當前的抗生素提供便利,。其構成是多樣的,，但目前的指南更注重減少花費，而非鼓勵明智的使用抗生素,。該管理項目可應用于所有相關衛(wèi)生機構,，包括醫(yī)院、長期護理以及門診機構,。

我相信抗生素管理的努力對社區(qū)傳染病管理非常重要,，因為他們是減少不必要抗生素使用的關鍵。然而,，“明智的使用”尚未得到很好的定義,、審查和支付。

“集束化”管理包括使用更新的診斷,、短程抗生素,、降鈣素指導、靜脈到口服藥的過渡,、審查抗生素過度使用,、實行自動停止命令、指南驅(qū)動的抗生素使用,、感染預防,、門診靜脈治療服務及其他。然而,，上述策略均沒有很好的定義,。

畜牧業(yè)管理

為促進生長和預防感染使用抗生素一直是一個備受爭議的問題，這一重任已交由FDA及USDA負責,。

盡管農(nóng)業(yè)大廳已對此進行嚴格管理,，但不可辯駁的是，農(nóng)業(yè)抗生素的用量占到全美抗生素銷量的80%,，患者的耐藥基因可以追溯到“農(nóng)場”,。然而，這個問題及其帶來的后果對肉的成本的影響尚不清楚,。

國際合作

提議的合作包括世界衛(wèi)生組織和歐盟“加強抗生素耐藥的全球監(jiān)測”,。

我的觀點是，耐藥是一個全球性的危機，因此這樣的網(wǎng)絡系統(tǒng)具有重要的意義,，尤其是考慮到政策的巨大差異,，例如在國際間傳播的肺炎克雷伯菌新德里碳青霉烯類耐藥株、MRSA-USA300株,、艱難梭菌NAP-1株,。

來自歐盟的經(jīng)驗尤其值得注意，包括廣泛的報告國家具體的主要病原體數(shù)據(jù)（見抗生素耐藥交互式數(shù)據(jù)庫（EARS-Net））,，全歐洲項目,，例如“e-Bug“,以及annual antibiotic day，以鼓勵關于這個話題,、研究預算,、優(yōu)先權，以及在世界范圍內(nèi)向公眾共享全部數(shù)據(jù)的對話,。

這些方式還未得到評估,，其影響力并不清楚。然而,，更重要的是,，科學家基于大量數(shù)據(jù)設計了這些方法、分析和干預,。

總體計劃

隱約認識到抗生素耐藥成為健康威脅已超過20年,，相對而言，這個計劃來得太遲,。但無論如何,，意識到抗生素耐藥是一個主要的健康威脅，分配大量的資源去解決,，用積極的八項提議去應對總是好的,。

醫(yī)藥系統(tǒng)的藥物研發(fā)、衛(wèi)生系統(tǒng)的實施都需要政府的核心作用,，而這兩者大多是私有的行為,，因此政府的核心作用是可能需要擔心的地方。

與之形成對比的是,，由成員國政府出資的歐盟模式,。無論如何，美國政府是美國醫(yī)療系統(tǒng)最大的支付方,，這種控制已經(jīng)以一種有利的方式對其他健康問題產(chǎn)生強烈的影響,。

該計劃的地位仍不清楚。它已經(jīng)應奧巴馬總統(tǒng)的要求呈遞,，并且該計劃來自多個不同可靠來源。根據(jù)國會審查計劃或預算的需要，下一步要走向哪里,？沒有進行審查,，這八個方面的優(yōu)先順序，或任何一方面的時間表還有待出爐,。

不管怎樣,，而今，在漫長的黑暗盡頭,，美國已迎來治理抗生素耐藥的曙光,。