在維多利亞湖畔，肯尼亞漁民把網(wǎng)鋪在沙子上，以便在太陽(yáng)底下曬干捕獲的魚(yú)。而在靠近湖邊的一排帳篷里，醫(yī)護(hù)人員正在撒開(kāi)另一張截然不同的“網(wǎng)”――能幫助捕捉消滅艾滋病病毒(HIV)的最好方法。

這些帳篷吸引了源源不斷的參觀者，因?yàn)闈O民和他們的家人以及農(nóng)民、學(xué)生及來(lái)自周邊社區(qū)的其他人聽(tīng)說(shuō)，他們能在這里獲得對(duì)抗蠕蟲(chóng)病和瘧疾的維生素A、安全套和藥品。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為他們提供各種篩查測(cè)試，包括一種針對(duì)HIV的篩查，目的則在于希望他們?cè)谙硎芷渌t(yī)療服務(wù)時(shí)同意接受測(cè)試，并且如果需要的話，接受針對(duì)這種性傳播病毒的治療。

這里位于肯尼亞尼揚(yáng)扎省，擁有該國(guó)最高的HIV感染率。這個(gè)社區(qū)還是一項(xiàng)旨在解釋一道棘手難題的開(kāi)創(chuàng)性研究的一部分。在試驗(yàn)條件下發(fā)揮作用的預(yù)防HIV傳播的干預(yù)措施，比如HIV現(xiàn)場(chǎng)快速測(cè)試加上有效治療，通常不會(huì)在實(shí)際疫情中起到應(yīng)有的作用。一項(xiàng)名為“可持續(xù)的東非社區(qū)衛(wèi)生研究”(SEARCH)的現(xiàn)有試驗(yàn)，已在肯尼亞和烏干達(dá)招募到33.5萬(wàn)余人，并且正處于對(duì)如何最好地應(yīng)對(duì)HIV的思考發(fā)生轉(zhuǎn)變的前沿陣地。在過(guò)去，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，阻止HIV/艾滋病流行需要一些在本質(zhì)上全新的生物醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，比如治療方法或疫苗。然而，一個(gè)日益增長(zhǎng)的共識(shí)是，如果能以正確的方式使用，消滅HIV所需的工具其實(shí)早已存在。

雄心勃勃的目標(biāo)

SEARCH同一項(xiàng)雄心勃勃的消滅HIV的全球策略相符合。2014年，總部位于瑞士日內(nèi)瓦的聯(lián)合國(guó)HIV/艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署(UNAIDS)提出了“90-90-90”目標(biāo)：為90%的HIV感染者進(jìn)行診斷；這些人中能有90%接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；90%的治療者病毒得到抑制，這意味著在他們體內(nèi)將檢測(cè)不到HIV。到2020年實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，預(yù)示著到2030年艾滋病作為全球威脅將會(huì)終結(jié)，每年新感染人數(shù)也將限制在20萬(wàn)。

不過(guò)，說(shuō)起來(lái)容易做起來(lái)難。“說(shuō)這是一個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)有點(diǎn)輕描淡寫(xiě)了。”艾滋病預(yù)防宣傳團(tuán)體AVAC負(fù)責(zé)人Mitchell Warren說(shuō)。在全球一些地方，不到一半的HIV感染者接受HIV測(cè)試。在大多數(shù)地區(qū)，低于40%的HIV感染者接受了治療。同時(shí)，病毒得到抑制的HIV感染者比例在很多地方非常低，比如在美國(guó)僅有30%左右。在全球，今年將有約1500萬(wàn)人獲得抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

該問(wèn)題在撒哈拉以南的非洲尤為嚴(yán)重。那里有全球70%的新發(fā)感染者和HIV攜帶者。8年前，援助組織――無(wú)國(guó)界醫(yī)生(MSF)的醫(yī)生們注意到，隨著接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的人數(shù)增加，到南非開(kāi)普敦卡雅利沙鎮(zhèn)一家HIV診所就醫(yī)的人們發(fā)現(xiàn)獲取藥物也愈發(fā)困難。為了取藥，他們不得不到診所接受頻繁的檢查以及針對(duì)其體內(nèi)病毒載量和T細(xì)胞計(jì)數(shù)的測(cè)試，而這兩者都是預(yù)示感染進(jìn)程的跡象。然而，在每一次預(yù)約中，他們都面臨長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)小時(shí)的等待，才能見(jiàn)到不堪重負(fù)的護(hù)士。同時(shí)，由于藥物短缺，人們經(jīng)常空手而歸。多達(dá)四分之一的患者在開(kāi)始HIV治療的一年后便停止了。

MSF決定嘗試一些不同的事情：建立每?jī)蓚€(gè)月在診所碰面一次的俱樂(lè)部，并由訓(xùn)練有素的咨詢師領(lǐng)導(dǎo)，其中很多人自身也是患者。俱樂(lè)部在診所閑暇時(shí)碰面，同時(shí)咨詢師將每位患者的藥物放在預(yù)先包裝好的袋子里帶到會(huì)場(chǎng)，并且主持一場(chǎng)關(guān)于堅(jiān)持治療重要性的小組討論。一名護(hù)士會(huì)每年到訪一次，以采集血液樣本，并且測(cè)量病毒載量和T細(xì)胞計(jì)數(shù)。

這些俱樂(lè)部大獲成功：和繼續(xù)通過(guò)診所先前體系接受治療的人群相比，通過(guò)上述方式接受照料的患者中退出的人數(shù)減少了57%。如今，此類(lèi)俱樂(lè)部被視為如何使病人持續(xù)接受治療的典范，并且在諸如工作結(jié)束后的私人住宅等不那么正式的場(chǎng)合組織開(kāi)來(lái)。

將護(hù)理和醫(yī)療保健體系融合

SEARCH試驗(yàn)基于對(duì)HIV患者的照料同他們的需求相適應(yīng)的理念而建立。它不僅使患者更容易獲得照料，還研究將HIV護(hù)理和整個(gè)醫(yī)療保健體系融合能否幫助阻止在逐層遞進(jìn)的護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的漏洞，從而以更加廣闊的視角看待艾滋病防治問(wèn)題。

第一步是診斷。在肯尼亞，只有40%的HIV感染者知道自己攜帶這種病毒。一個(gè)問(wèn)題在于人們避開(kāi)定向的HIV檢測(cè)活動(dòng)。另一個(gè)是最有可能感染的那些人，比如四處遷移找工作的人接觸檢測(cè)活動(dòng)的可能性最小。因此，SEARCH正在評(píng)估吸引人們的其他方式。例如，通過(guò)部署諸如在尼揚(yáng)扎省進(jìn)行的社區(qū)衛(wèi)生活動(dòng)，人們能獲得渴望的醫(yī)療服務(wù)和HIV檢測(cè)。不參加社區(qū)項(xiàng)目的人們會(huì)通過(guò)上門(mén)宣傳被接觸到，并且被提供在自己家中便能參與的HIV檢測(cè)。

隨著SEARCH試驗(yàn)的進(jìn)行，它將評(píng)估使檢測(cè)呈陽(yáng)性的人更加快速地進(jìn)入治療并且將其持續(xù)下去的方式。患者以快速服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物開(kāi)始，有時(shí)是在接受診斷的同一天。該項(xiàng)目制定了一個(gè)分診系統(tǒng)，旨在快速引導(dǎo)赴約時(shí)能舒服地進(jìn)出診所的HIV患者，并且減少到訪次數(shù)。項(xiàng)目還試用預(yù)約提示，并且設(shè)置電話熱線，以幫助病人持續(xù)參與護(hù)理。它還會(huì)在治療開(kāi)始、6個(gè)月后和隨后的每一年測(cè)量病人的病毒載量，從而檢查治療是否正在發(fā)揮作用。

研究人員還在利用實(shí)踐科學(xué)理解為何諸如包皮環(huán)割術(shù)、預(yù)防用藥療法等干預(yù)手段未被廣泛采用。例如，本世紀(jì)頭十年中期的試驗(yàn)證明，男性自愿接受包皮環(huán)割術(shù)能使其從女性性伴侶那兒感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)降低60%。世界衛(wèi)生組織在2007年建議包皮環(huán)割術(shù)被用于預(yù)防艾滋病，并且同UNAIDS、比爾和梅林達(dá)?蓋茨基金一起，設(shè)定了到2016年使非洲80%符合條件的男性接受包皮環(huán)割術(shù)以預(yù)防多達(dá)340萬(wàn)的新發(fā)HIV感染者的目標(biāo)。美國(guó)總統(tǒng)防治艾滋病緊急援助計(jì)劃(PEPFAR)和其他項(xiàng)目為此提供資助。自2007年起，已進(jìn)行了900萬(wàn)例包皮環(huán)割術(shù)。

然而，即使這種大規(guī)模的活動(dòng)迄今也只實(shí)現(xiàn)了其目標(biāo)的28%。一個(gè)問(wèn)題在于包皮環(huán)割術(shù)是外科手術(shù)，因此需要不同于現(xiàn)有HIV項(xiàng)目所提供的專(zhuān)業(yè)技能和資源。而建立單獨(dú)的包皮環(huán)割術(shù)項(xiàng)目會(huì)從已經(jīng)資源不足的現(xiàn)有手術(shù)中分散資源。“有一大堆后勤和操作上的問(wèn)題，導(dǎo)致各國(guó)無(wú)法實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。”同政府簽訂合約開(kāi)展援助項(xiàng)目的前景集團(tuán)流行病學(xué)家Farley Cleghorn表示。

來(lái)自實(shí)踐科學(xué)的證據(jù)

在今年3月發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中，位于紐約的人口理事會(huì)社會(huì)科學(xué)家Nicole Haberland研究了旨在幫助女孩減少懷孕、HIV和性傳播疾病感染率的項(xiàng)目。她發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這些項(xiàng)目包括了專(zhuān)門(mén)針對(duì)性別或權(quán)力的教育內(nèi)容，比如通過(guò)加入女孩應(yīng)如何商量使用安全套以及性別不平等如何影響自己生活的討論，她們更有可能減少患病風(fēng)險(xiǎn)。在10個(gè)包含此類(lèi)內(nèi)容的項(xiàng)目中，有8個(gè)起到了作用。相反，在12個(gè)沒(méi)有解決這些問(wèn)題的項(xiàng)目中，只有兩個(gè)起到了作用。

作為對(duì)諸如此類(lèi)成果的回應(yīng)，PEPFAR在2014年12月發(fā)布了DREAMS計(jì)劃。它和比爾和梅林達(dá)?蓋茨基金、耐克基金會(huì)一起，將在兩年內(nèi)花費(fèi)2.1億美元，提供針對(duì)年輕女孩的一系列預(yù)防性干預(yù)措施，比如HIV檢測(cè)、咨詢和對(duì)強(qiáng)奸幸存者的照料。同時(shí)，將為旨在提高女孩及其家庭適應(yīng)能力的項(xiàng)目提供資助。

不過(guò)，將一些干預(yù)措施和降低女孩HIV感染風(fēng)險(xiǎn)直接聯(lián)系到一起被證實(shí)非常困難。專(zhuān)門(mén)測(cè)試為達(dá)到特定學(xué)習(xí)目標(biāo)的兒童提供現(xiàn)金能否減少南非新發(fā)HIV感染者風(fēng)險(xiǎn)的兩項(xiàng)研究，有望在7月19日～22日于加拿大溫哥華舉行的國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì)大會(huì)上報(bào)告它們的結(jié)果。

領(lǐng)導(dǎo)其中一項(xiàng)試驗(yàn)的流行病學(xué)家Audrey Pettifor表示，盡管此類(lèi)干預(yù)措施在一些非常貧困的國(guó)家比如馬拉維發(fā)揮了作用，但它們可能并不適用于其他地方。在她的試驗(yàn)中，如果女孩上學(xué)，她和家人會(huì)接受每個(gè)月相當(dāng)于24美元的現(xiàn)金。但相較于窮得多的非洲國(guó)家，南非的年輕人擁有完全不同的期望。伴隨著嚴(yán)重貧困、失業(yè)和HIV盛行的是對(duì)奢侈品的渴望。在Pettifor的試驗(yàn)中，女孩們認(rèn)為，諸如名牌牛仔褲、意大利鞋子、黑莓智能手機(jī)等物品都是必需品。

同時(shí)，對(duì)于HIV/艾滋病領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，實(shí)踐科學(xué)還相對(duì)較新，而且它能否幫助研究人員實(shí)現(xiàn)“90-90-90”的全部目標(biāo)尚不明確。“達(dá)到這些目標(biāo)的計(jì)劃或干預(yù)措施的證據(jù)基礎(chǔ)仍然非常混雜。”P(pán)ettifor說(shuō)。

研究人員希望，該領(lǐng)域?qū)⒊墒炱饋?lái)，并且變得更加嚴(yán)謹(jǐn)。例如，SEARCH試驗(yàn)正在評(píng)估使HIV護(hù)理“流線化”能否為社區(qū)帶來(lái)連鎖的健康和經(jīng)濟(jì)收益，比如提高捕魚(yú)或種地收入，或者增加兒童入學(xué)率。